Wozu wird mit der ICD-10-GM kodiert?

Ein modernes Gesundheitssystem wie das deutsche ist gekennzeichnet durch ein hohes Maß an Kooperation und kommunikativer Vernetzung auf funktionaler, sektoraler, regionaler, nationaler, europäischer und internationaler Ebene. Zur Sicherstellung der Kommunikation zwischen verschiedenen Bereichen sind gemeinsame Sprachen, d.h. standardisierte Terminologien/terminologische Standards erforderlich. Diese müssen nicht nur in der Mensch-zu-Mensch-Kommunikation unmissverständlich sein, sondern auch dann, wenn in der Kommunikationskette elektronische Systeme zwischengeschaltet sind.

Zweckorientierte Standardisierung: Von der Krankenakte zu Abrechnung und Statistik

Patientendokumentationen im Krankenhaus oder beim niedergelassenen Arzt dienen der Therapiedokumentation und -optimierung, sie sind arztindividuell und behandlungsorientiert und daher in einer variationsreichen und äußerst detaillierten medizinischen Fachsprache verfasst.

Die ICD-10-GM ist eine Diagnosenklassifikation mit parallel geführten maschinenlesbaren Kodes. Sie dient in erster Linie der Verschlüsselung für Abrechnung und Statistik; an diesen Zwecken orientieren sich Bildung, Bezeichnung und Umfang der einzelnen Klassen.

Durch die Anwendung der ICD-10-GM auf die dokumentierten Krankheitsbezeichnungen werden deren Inhalte verallgemeinert und die Sprache auf verbindliche, eindeutige Vorzugsbezeichnungen reduziert; den Klartextbezeichnungen wird ein eindeutiger, maschinenlesbarer Schlüssel/Kode zugeordnet. Durch verbindliche bereichsspezifische Kodierrichtlinien wird eine bundesweit einheitliche Anwendung sichergestellt.

ICD-10-GM in der Leistungsabrechnung und -finanzierung

ICD-10-GM-kodierte Diagnosen steuern umfangreiche Finanzströme:

ICD-10-GM in der Statistik und Qualitätssicherung

Die ICD-10-GM-kodierten Diagnosen auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung steuern individuelle Krankengeldzahlungen und fließen in die Berichterstattung des Bundes ein. Auch bei der Angabe der Fallzahlen für Hauptdiagnosen und für Kompetenzdiagnosen in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser wird auf ICD-10-GM-kodierte Diagnosen zurückgegriffen:

ICD-10-GM und OPS und der GKV-Leistungskatalog

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Der G-BA hat lt. § 92 SGB V den gesetzlichen Auftrag "eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten" zu gewährleisten.

Er legt fest, welche Versorgungsleistungen im ambulanten und stationären Bereich von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden. Durch G-BA-Beschluss werden darüber hinaus Maßnahmen der Qualitätssicherung festgelegt und neue Versorgungsformen und Versorgungsforschungsprojekte gefördert. Seine Entscheidungen und Beschlüsse veröffentlicht der G-BA in Form von Richtlinien, die regelmäßig überprüft und angepasst werden.

In den Richtlinien zu bestimmten Krankheiten oder medizinischen Maßnahmen werden die jeweiligen Diagnosen und Prozeduren mit den entsprechenden ICD-10-GM- bzw. OPS-Kodes bezeichnet. Richtlinien, die auf bestimmte Kodes Bezug nehmen, müssen deswegen jährlich daraufhin überprüft werden, ob sich ICD-10-GM- oder OPS-Kodes gegenüber der Vorjahresversion geändert haben, und entsprechend angepasst werden.

G-DRG-System - Fallpauschalen in der stationären Versorgung

Stationäre und teilweise auch teilstationäre Krankenhausleistungen werden seit 2004 nach dem durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystem G-DRG (German Diagnosis related groups) abgerechnet. Gesetzliche Grundlage ist § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz. ICD-10-GM und OPS sind Grundlagen des G-DRG-Systems. Herausgeber des Systems ist das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH, DRG-Institut) im Auftrag der Selbstverwaltungspartner im Gesundheitswesen.

ICD-10-GM und OPS sind Grundlagen des G-DRG-Systems

Die Zuordnung eines individuellen Behandlungsfalles zu einer G-DRG-Fallpauschale erfolgt auf Basis der während des Krankenhausaufenthalts routinemäßig dokumentierten Patienten- und Falldaten. Diagnosen und Prozeduren müssen dazu nach den medizinischen Klassifikationen ICD-10-GM bzw. OPS kodiert werden. Herausgeber von ICD-10-GM und OPS ist das DIMDI. Das DIMDI berät daher die für das G-DRG-System verantwortliche Selbstverwaltung bei allen Klassifikationsfragen, die sich bei der Gestaltung und Pflege des G-DRG-Systems ergeben. Änderungen im Krankheitsspektrum und medizinisch-technischer Fortschritt werden durch jährliche Anpassungen der Klassifikationen berücksichtigt, dazu führt das DIMDI ein Vorschlagsverfahren durch.
Weiterlesen zum Vorschlagsverfahren

Kodierrichtlinien DKR und DKR-Psych

Durch verbindliche, jährlich aktualisierte Kodierrichtlinien der Selbstverwaltung ist eine einheitliche Anwendung von ICD-10-GM und OPS im Zusammenhang mit den Vergütungssystemen im stationären Bereich sichergestellt.

Auskunftstellen zu Fragen der Kodierrichtlinien DKR und Psych-DKR

Das InEK beantwortet im Rahmen des Verfahrens "Anfragen an das InEK" (sogenanntes Anfrageverfahren) für das G-DRG-System wesentliche Themen zum Zweck einer sachgerechten Abbildung von Krankenhausfällen. Auskünfte erteilt auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG).

Fallklassifikation G-DRG-System

Das G-DRG-System ist eine Fallklassifikation: Behandlungsfälle, die medizinisch und hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs ähnlich sind, werden zu Fallgruppen, den "Diagnosis related groups" (DRG), zusammengefasst. Sie sollen typische Leistungspakete eines Krankenhauses beschreiben, z.B. "Transplantation von Niere und Bauchspeicheldrüse", "Ersatz eines Hüftgelenks durch Totalendoprothese" oder "akute und schwere Augeninfektion". Komplikationen oder erschwerende Begleiterkrankungen (Komorbiditäten) werden über Schweregrade berücksichtigt. Die Fallpauschalen ersetzen die tagesgleichen Pflegesätze, die zu einer im internationalen Vergleich überdurchschnittlich hohen Verweildauer führten.

Zurzeit gibt es etwa 1200 DRGs. Sie werden durch einen vierstelligen alphanumerischen Kode bezeichnet, z.B. I10A oder L33Z. Der Buchstabe an erster Stelle steht für eine der 23 Hauptdiagnosegruppen (MDC, Major Diagnostic Category), die zweistellige Nummer bezeichnet die Subkategorie innerhalb der MDC. Der Buchstabe an der vierten Stelle unterscheidet DRGs innerhalb einer Basis-DRG anhand ihres Ressourcenverbrauchs, Z steht für Gruppen ohne Schweregradeinteilung.

Jeder DRG ist ein Zahlenwert mit drei Nachkommastellen, die sog. Bewertungsrelation zugeordnet, mit der die Fallpauschale berechnet wird. Je höher der durchschnittliche Behandlungsaufwand ist, desto höher ist dieser Wert, er liegt zurzeit (2014) bei den Hauptabteilungen zwischen ca. 0,135 und 64,137. Zur Ermittlung der Höhe der Fallpauschale wird diese Bewertungsrelation mit einem bestimmten Eurobetrag, dem Basisfallwert, multipliziert. Der Basisfallwert wurde ab 2005 von den Vertragsparteien auf Landesebene (§ 10 KHEntgG) vereinbart. Seit 2010 werden die Landesbasisfallwerte in mehreren Schritten an einen Basisfallwertkorridor angepasst und damit zu einem Bundesbasisfallwert vereinheitlicht. Der Bundesbasisfallwert beträgt ca. 3.300 Euro.

Ergänzt wird das G-DRG-System durch einen Katalog von Zusatzentgelten für besonders aufwendige Maßnahmen. Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), die mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können, gelten Sonderregelungen.

Die Gruppierung eines konkreten Behandlungsfalles erfolgt nach einem komplexen Verfahren, in der Praxis übernehmen dies zertifizierte EDV-Programme, sogenannte Grouper. Ein einer bestimmten Fallgruppe zugeordneter konkreter Fall wird dann mit dem für diese Gruppe geltenden Pauschalbetrag abgerechnet.

Einführung, Weiterentwicklung und Pflege des G-DRG-Systems durch das InEK

Das G-DRG-System ist eine Adaption des australischen AR-DRG-Systems. Die Selbstverwaltungspartner im Gesundheitswesen - die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung - haben 2001 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH) als deutsches DRG-Institut gegründet und mit der Einführung, Weiterentwicklung und Pflege des G-DRG-Systems beauftragt.

Vorschlagsverfahren zum G-DRG-System

Die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems und seine Bewertung erfolgen durch das InEK anhand der Struktur- und Leistungsdaten aller Krankenhäuser und der Kostendaten der sogenannten Kalkulationshäuser. Zu Änderungen im G-DRG-System führt auch die Weiterentwicklung der Klassifikationen ICD-10-GM und OPS. Das InEK führt darüber hinaus im Auftrag der Selbstverwaltungspartner nach § 17b KHG ein jährliches Vorschlagsverfahren zur Einbindung des medizinischen, wissenschaftlichen und weiteren Sachverstandes bei der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems durch.

Jährlich neue Version des G-DRG-Systems

Das InEK gibt zurzeit jedes Jahr eine neue Fassung des G-DRG-Systems heraus und veröffentlicht dazu u.a. folgende Werke:

  • Fallpauschalenkatalog, enthält für jede DRG u.a. die Bewertungsrelation, die mittlere Verweildauer, die Grenzverweildauern und die entsprechenden Bewertungsrelationen für Zu- und Abschläge
  • Definitionshandbuch, beschreibt die jeweilige G-DRG-Version und ihre Anwendung und enthält für jede einzelne DRG die Definition und die zugehörigen Kodelisten; auch das Verfahren der Zuordnung zu MDCs (Major Diagnostic Category) und DRGs wird erläutert.
  • Migrationstabelle, beschreibt die Fallwanderungen zwischen zwei aufeinanderfolgenden Entgelt-Katalogen.
  • Deutsche Kodierrichtlinien und seit 2010 die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik

Einführung und Weiterentwicklung des pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPP)

Analoge Aufgaben wie im G-DRG-System übernimmt das DIMDI im Rahmen der Einführung und Weiterentwicklung des pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen nach § 17d Krankenhausfinanzierungsgesetz.

Der PEPP-Entgeltkatalog wurde für 2013 mit der Verordnung zum pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen für das Jahr 2013 (PEPPV 2013) vom 19.11.2012 in Kraft gesetzt und erstmalig für das Jahr 2013 budgeneutral umgesetzt.

Auch im Bereich der Psychiatrie/Psychosomatik wird die einheitliche Anwendung von ICD-10-GM und OPS durch verbindliche Kodierrichtlinien der Selbstverwaltungspartner (DKR-Psych) sichergestellt.

EBM - Vergütungssystem in der ambulanten Versorgung

Das Kodieren von Diagnosen nach ICD-10-GM und von ambulant durchgeführten Operationen und Prozeduren nach OPS sind Bestandteil der Leistungserbringung und Voraussetzung zur Leistungsabrechnung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung.

EBM - Einheitlicher Bewertungsmaßstab

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist der abschließende Katalog der Gebührenordnungspositionen, die in der ambulanten vertragsärztlichen Behandlung abrechnungsfähig sind. Er legt den Inhalt der berechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander fest, d.h. jeder Position ist ein Punktwert zugeordnet. Der Wert eines Punktes in Euro-Cent ergibt sich aus dem für die ambulante Versorgung festgelegten Gesamthonorar und der Anzahl der insgesamt abgerechneten Punkte für ambulant erbrachte Leistungen. Die Abrechnung erfolgt über die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen.

EBM bei der KBV

Diagnosen müssen nach ICD-10-GM kodiert werden

Eine Leistung ist nach den Allgemeinen Bestimmungen des EBM nur dann vom Vertragsarzt vollständig erbracht, wenn bei der Abrechnung Diagnosen nach ICD-10-GM kodiert sind.

Gesamtvergütung der Ärzte orientiert sich an der Morbidität

Seit 2009 orientiert sich die Vergütung der Vertragsärzte an der Morbidität der GKV-Versicherten. Die Krankenkassen stellen für zusätzliche Leistungen aufgrund gestiegener Morbidität mehr Honorar zur Verfügung. Zur Messung der Morbidität wird ein diagnosengestütztes System eingesetzt, die Grundlage dafür sind die nach ICD-10-GM kodierten Behandlungsdiagnosen.

Prozeduren müssen nach OPS kodiert werden

Eine Leistung ist nach den Allgemeinen Bestimmungen des EBM nur dann vollständig erbracht, wenn bei der Berechnung ambulante und belegärztliche Operationen nach OPS kodiert sind.
Für die Abrechnung ambulanter und belegärztlicher Operationen gibt es im Anhang 2 zum EBM das abschließende "Verzeichnis der ambulanten und belegärztlichen Operationen nach OPS codiert", in dem die nach OPS verschlüsselten Eingriffe den entsprechenden EBM-Gebührenordnungspositionen zugeordnet sind.

Morbi-RSA und Gesundheitsfonds

Die ICD-10-GM ist eine wichtige Grundlage für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) der Krankenkassen.

ICD-10-GM als Grundlage für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich

Der Morbi-RSA gleicht Unterschiede zwischen den Kassen bezüglich des Gesundheitszustandes der Versicherten aus.

RSA: Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen

Seit 1996 sind alle Krankenkassen für alle offen, es herrscht freier Wettbewerb unter Beibehaltung des Solidarprinzips: risikounabhängige Beiträge und beitragsfreie Mitversicherung von Angehörigen. Je jünger und damit je gesünder die Mitglieder, je weniger Angehörige und je größer das beitragspflichtige Einkommen der Mitglieder einer Kasse, desto niedriger konnte der Beitragssatz einer Kasse festgesetzt werden.

Damit die Kassen nicht versuchten, nur "gute Risiken" anzuwerben und so der Solidarausgleich auf die einzelne Kasse beschränkt blieb, wurde schon einige Zeit vor Einführung der Wahlfreiheit für die Mitglieder ein Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen eingerichtet, der in seiner Urform neben der Einnahmenseite (Finanzkraft der Mitglieder) auch das Ausgabenrisiko berücksichtigte:

Es gab zum einen einen Finanzkraftausgleich zwischen den Krankenkassen. Zum anderen wurden zwischen Krankenkassen unterschiedliche Ausgabenrisiken durch Anrechnung standardisierter Ausgabenprofile nach Alter, Geschlecht und Erwerbsminderungsstatus der Versicherten erfasst.

Bis 2009 wurde die Berücksichtigung von Ausgabenrisiken weiter verfeinert. Für Versicherte, die in offizielle, vom Bundesversicherungsamt zugelassene Disease-Management-Programme (DMP) für verbreitete chronische Erkrankungen (Diabetes, Asthma etc.) eingeschrieben waren, wurden weitere separate Ausgabenprofile berechnet, die den Gesundheitszustand der eingeschriebenen Versicherten adäquater berücksichtigen. Gleichzeitig wurde für Hochkostenfälle ein ergänzender Risikopool eingeführt.

Morbi-RSA: Krankheitsspezifische Morbiditätszuschläge aus dem Gesundheitsfonds

Seit 2009 ist der Beitragssatz für alle Kassen einheitlich und die Beitragseinnahmen aller Kassen fließen in den sog. Gesundheitsfonds. Aus diesem Fonds erhalten die Krankenkassen für jeden Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben in der GKV.

Diese Grundpauschale wird durch drei Arten von Zu- oder Abschlägen angepasst: Wie im alten RSA gibt es Zuschläge bei Bezug von Erwerbsminderungsrente und Zu- oder Abschläge in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht. Zusätzlich werden jetzt jedoch für einen morbiditätsorientierten RSA die nach ICD-10-GM kodierten ambulanten und stationären Behandlungsdiagnosen sowie Arzneimittelverordnungen als Indikator für die Gesundheit der Versicherten genommen. Die ICD-Diagnosen werden zu 80 Krankheitsgruppen verdichtet, mit denen weit verbreitete chronische und besonders kostenintensive Erkrankungen identifiziert werden.

Auf dieser Grundlage werden jedem Versicherten zusätzlich zu den alters- und geschlechtsspezifischen Zu- oder Abschlägen standardisierte Krankheitskostenzuschläge zugewiesen, wenn sie an diesen Krankheiten leiden. Ob für einen Versicherten ein Zuschlag an die jeweilige Krankenkasse gezahlt wird, ergibt sich u.a. aus den nach ICD-10-GM kodierten Diagnosen einer stationären oder ambulanten Behandlung: Wird bei einer stationären Behandlung eine der ausgewählten Krankheiten diagnostiziert, wird der Zuschlag direkt gewährt. Erfolgt die Diagnose bei einer ambulanten Behandlung, wird der Zuschlag erst dann gewährt, wenn die Diagnose im folgenden Quartal bestätigt wird. Ein Teil der ambulanten Diagnosen muss zusätzlich durch entsprechende, nach der ATC-Klassifikation kodierte Arzneimittelverordnungen bestätigt werden.

Qualitätsberichte der Krankenhäuser

Krankenhäuser, die für die Krankenkassen Leistungen erbringen dürfen, sind seit 2003 gesetzlich verpflichtet, alle zwei Jahre Qualitätsberichte zu veröffentlichen.
Die Krankenhäuser informieren mit diesen Berichten Patienten, Versicherte, einweisende Ärzte und Krankenkassen über Ausstattung, Qualitätssicherungsmaßnahmen, Fallzahlen, Komplikationsraten, besondere Kompetenzen, Erfüllung von Fortbildungspflichten und andere Kenngrößen ihrer Häuser.

ICD-10-GM-kodierte Diagnosen und OPS-kodierte Prozeduren in der Qualitätssicherung

Die nach Inhalt und Struktur vorgegebenen und daher einheitlichen Berichte schaffen Transparenz in der Krankenhauslandschaft, ermöglichen Kontrollen und ggf. Sanktionen durch die Krankenkassen und unterstützen Patienten bei der Auswahl eines geeigneten Krankenhauses.

Die Berichte müssen Fallzahlen für Hauptdiagnosen, stationär durchgeführte Prozeduren und ambulante Operationen enthalten; die Häuser können außerdem Diagnosen und Prozeduren nennen, in denen sie besondere Kompetenzen ausweisen möchten.

Diagnosen müssen dabei nach der jeweils geltenden Version der ICD-10-GM, Prozeduren und ambulante Operationen nach dem OPS kodiert werden.

Rechtsgrundlage der Regelungen über Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser ist § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V.

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und KG8-Statistik

Vertragsärzte sind verpflichtet, auf den für die Krankenkasse bestimmten Durchschlägen von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen die Diagnosen nach ICD-10-GM zu verschlüsseln.

AU-Diagnose zur Prüfung des Anspruchs auf Krankengeld

Die für die AU ursächliche Diagnose müssen die Krankenkassen wissen, um für den Versicherten den Anspruch auf Krankengeld zu prüfen:

Ist ein Arbeitnehmer arbeitsunfähig erkrankt, hat er Anspruch auf bis zu 6 Wochen Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Erkrankt ein Arbeitnehmer z.B. innerhalb von 6 Monaten nach Ende der ersten AU erneut an derselben Krankheit, bekommt er Lohnfortzahlung für beide Krankheitsfälle zusammen nur bis zu insgesamt 6 Wochen. Danach hat er bei Vorliegen der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen Anspruch auf Krankengeld.

KG8-Statistik: AU-Fälle und -Tage nach Krankheitsarten

Die ICD-kodierten AU-Diagnosen sind auch die Grundlage für die beim BMG geführte Jahresstatistik KG8 über AU-Fälle und -Tage nach Krankheitsarten von GKV-Versicherten. Informationen über diese Statistik erhalten Sie bei der Gesundheitsberichterstattung des Bundes.
Information zur KG8-Statistik

Diagnosen entschlüsseln

Wenn Sie wissen möchten, was ein Kode auf einer AU-Bescheinigung bedeutet, können Sie diesen Kode in der Diagnosenklassifikation ICD-10-GM recherchieren; die jeweils aktuelle Fassung finden Sie hier:

Downloads Klassifikationen

Über unterjährige Fehlerkorrekturen und Aktualisierungen informiert Sie unser Newsletter DIMDI Aktuell, Rubrik Klassifikationen.

VORSCHLAGSVERFAHREN

Das Vorschlagsverfahren für die neue Version und die Freischaltung der Vorschlagsformulare laufen jeweils vom 01. Dezember bis Ende Februar des Folgejahres.

HÄUFIGE FRAGEN

Antworten dazu finden Sie im Servicebereich.