Anwendung der ICD-10-GM
Hier finden Sie Informationen darüber, wie die ICD-10-GM angewendet wird und welche Anwendungsregeln gelten. Außerdem zeigen wir Ihnen anhand einiger Beispiele, zu welchem Zweck nach ICD-10-GM verschlüsselt wird.
Ausführliche Grundlagen: Regelwerk zur ICD-10-WHO
Das Regelwerk (Band 2) zur ICD-10-WHO beschreibt die Benutzung des Systematischen und des Alphabetischen Verzeichnisses der ICD-10-WHO. Es enthält vor allem eine Einführung in die ICD, die Verschlüsselungsregeln für Mortalität und Morbidität sowie zahlreiche Beispiele zur Verschlüsselung. Kapitel 1 enthält eine kurze Einführung, Kapitel 2 beschreibt, was eine Klassifikation ist, Zweck und Anwendungsbereich der ICD, das Prinzip der Familie von krankheits- und gesundheitsrelevanten Klassifikationen, allgemeine Grundsätze der Krankheitsklassifikationen sowie Grundstruktur und Grundsätze der ICD. Für ein erstes Leseverständnis der ICD-10 besonders wichtig sind die Ausführungen zur Grundstruktur (Kap. 2.4) und zur Benutzung von Band 1 (Kap. 3), denn hier werden vor allem Aufbau und formale Vereinbarungen erläutert. Diese grundlegenden Informationen im Regelwerk zur ICD-10-WHO gelten auch für die Verschlüsselung mit der ICD-10-GM.
Kodieren mit der ICD-10-GM - ein Anwendungsbeispiel
Die ICD-10-GM ist eine Diagnosenklassifikation, d.h. ein Ordnungssystem zum Erschließen der Inhalte z.B. einer Krankenakte oder Falldokumentation: Welcher Krankheitsgruppe in der Klassifikation sind die Krankheitszustände, die durch die Klartexteinträge in der Dokumentation benannt sind, zuzuordnen? Durch welchen Kode werden sie korrekt repräsentiert? Die Zuordnung des entsprechenden Kodes ist das Verschlüsseln oder Kodieren.
Wie wird kodiert?
Zum Verschlüsseln benötigen Sie:
Was ist zu beachten?
Die wichtigsten Grundregeln lauten:
- Kodiert werden kann nur, was auch ausreichend und richtig dokumentiert worden ist.
- Es wird immer so spezifisch wie möglich kodiert. Restgruppen wie "sonstige" oder "nicht näher bezeichnet" werden nur dann kodiert, wenn tatsächlich keine spezifische Information dokumentiert ist.
Im Vorspann des Systematischen Verzeichnisses finden Sie eine Anleitung zur Verschlüsselung. Das Alphabetische Verzeichnis enthält eine Einführung in seine Benutzung mit Hinweisen, wie Sie bei Ihrer Suche nach einer Krankheitsbezeichnung am besten vorgehen.
Die Broschüre "Basiswissen Kodieren" bietet eine kurze Einführung in die Anwendung von ICD-10-GM und OPS.
In den einzelnen Kategorien des Systematischen Verzeichnisses sind häufig kodespezifische Hinweise enthalten, z.B. in Form von Definitionen von Diagnosen, Einschluss- und Ausschlussvermerken (Inklusiva und Exklusiva), Kodierhinweisen und Subklassifikationen. Auch auf den übergeordneten Hierarchieebenen, also unter den Untergruppen-, Gruppen- und Kapitelüberschriften, gibt es ggf. solche Hinweise, die für die nachgeordneten Kodes beachtet werden müssen.
Allgemeine Fragen zur ICD-10-GM werden in den FAQs Klassifikationen beantwortet, Fragen zur Verschlüsselung und kodespezifische Fragen in den Kodierfragen zur ICD-10-GM.
Vorrangig gelten für einige Anwendungsbereiche erlassene Kodierrichtlinien: Deutsche Kodierrichtlinien (DKR) des InEK für den stationären Bereich und Deutsche Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik (Psych-DKR) des InEK für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen.
Das umfangreiche Regelwerk in Band 2 der ICD-10-WHO enthält allgemeine Regeln für die Verschlüsselung für Mortalität und Morbidität und zahlreiche Beispiele, deren Kenntnis auch für Verständnis und Anwendung der ICD-10-GM von Vorteil ist.
Anwendungsbeispiel
Am einfachsten ist die Verschlüsselung mit dem Alphabetischen Verzeichnis. Es enthält in alphabetischer Sortierung mehr als 75.000 Diagnosen, denen jeweils der passende ICD-10-GM-Kode zugeordnet ist. Den im Alphabet gefundenen Kode müssen Sie aber in der Systematik noch einmal nachschlagen: Zum einen müssen Sie sich vergewissern, dass Sie mit dem gefundenen Kode im richtigen Kontext innerhalb der Systematik liegen. Zum anderen könnten sich dort auf den verschiedenen Hierarchieebenen der Klassifikation noch spezifische Hinweise zur Kodierung finden, die den Kode, die Gruppe oder das ganze Kapitel betreffen.
Wie wird eine "Wirbelsäulenfraktur" verschlüsselt?
- Wenn Ihr Suchbegriff aus mehreren Komponenten besteht, identifizieren Sie im ersten Schritt die Leitbegriffe. Bei dem Begriff "Wirbelsäulenfraktur" sind dies "Fraktur", "Wirbel" und "Wirbelsäule". Schlagen Sie im Alphabet nach unter "Fraktur" oder "Wirbelsäule". Sie finden die Schlüsselnummer T08.0.
- Wenn Sie diese Schlüsselnummer in der Systematik nachschlagen, finden Sie T08.-. Für die vierte Stelle gibt es eine Subklassifikation für eine Differenzierung nach geschlossener (0) bzw. offener (1) Fraktur. Sie finden außerdem den Hinweis, dass eine Fraktur, die nicht als geschlossen oder offen gekennzeichnet ist, als geschlossene Fraktur klassifiziert werden sollte.
- Der gesuchte Kode ist T08.0, weil kein Hinweis in der Fragestellung enthalten ist, ob die Fraktur offen oder geschlossen ist. Aber Vorsicht: Sie finden in der Kategorie T08.- außerdem einen Ausschlussvermerk, der besagt, dass bei multiplen Frakturen statt des Kodes T08.- der Kode T02.1- zutreffend ist.
- Außerdem sollten Sie sich vergewissern, dass es keine weiteren Hinweise zur Kodierung oder Ausschlussvermerke unter der Überschrift der übergeordneten Gruppe "Verletzungen nicht näher bezeichneter Teile des Rumpfes, der Extremitäten oder anderer Körperregionen (T08-T14) und unter der Kapitelüberschrift "Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98) gibt, die sich auch auf den Kode T08 beziehen. Bei beiden gibt es Ausschlussvermerke, die Sie beachten müssen. Handelt es sich bei der Wirbelsäulenfraktur in Ihrem Fall um ein Geburtstrauma beim Neugeborenen, müssen Sie statt T08,- einen Kode aus P10-P15 wählen.
- Der gesuchte Kode ist tatsächlich T08.0, wenn Sie alle Ausschlussvermerke und sonstige Hinweise korrekt beachtet haben.
- Bei einer Kodierung im stationären Bereich für das G-DRG-System sind vorrangig die Kodierrichtlinien zu beachten.