Kodierfragen zur ICD-10-GM

Dürfen Kodes, die im 'Exkl.' eines Kodes genannt werden, gleichzeitig mit diesem verwendet werden? (ICD-10-GM Nr. 1008)

Das "Exkl." eines Kodes besagt, dass mit dem im Exklusivum genannten Kode eine Erkrankung anderer Genese bzw. ein nicht regelhaft enthaltener Zustand abgegrenzt (klassifiziert) wird. Folglich können beide Kodes nebeneinander verwendet werden, wenn die Erkrankungen/Zustände sowohl als auch beim Patienten vorliegen und diagnostisch voneinander abgrenzbar sind.

Dies soll an folgendem Beispiel erläutert werden:

Für dieses Beispiel lautet die Frage also: Dürfen das "Atemnotsyndrom [Respiratory distress syndrome] des Neugeborenen" (P22.0) und das "Respiratorische Versagen beim Neugeborenen" (P28.5) bei einem Patienten nebeneinander kodiert werden?

Hier liegt eine Konstellation wie oben beschrieben vor, da nach allgemeinem medizinischen Verständnis ein "Atemnotsyndrom [Respiratory distress syndrome] des Neugeborenen" (P22.0) nicht notwendigerweise mit einem "Respiratorischen Versagen beim Neugeborenen" (P28.5) vergesellschaftet ist. Darüber hinaus können beide Zustände diagnostisch voneinander abgegrenzt werden.

Das "Exkl."  eines Kodes besagt, dass mit dem im Exklusivum  genannten Kode eine Erkrankung anderer Genese abgegrenzt (klassifiziert) wird. Folglich können besagte Kodes nebeneinander verwendet werden, wenn die Erkrankungen "sowohl als auch" beim Patienten vorkommen können und diagnostisch voneinander abgrenzbar sind.

Müssen immer terminale (endständige) Schlüsselnummern verwendet werden? (ICD-10-GM Nr. 1004)

Grundsätzlich gilt für die Kodierung mit der ICD-10-GM: Es ist so spezifisch wie möglich zu kodieren. D.h., es müssen bei der Kodierung immer terminale, also endständige  Schlüsselnummern verwendet werden. Endständige Schlüsselnummern sind solche, die nicht weiter unterteilt sind, die also keine Subkategorien haben.

Eine Ausnahme gilt für den vertragsärztlichen Bereich (§ 295 SGB V): Für die hausärztliche Versorgung, im organisierten Notfalldienst und in der fachärztlichen Versorgung für Diagnosen außerhalb des Fachgebietes ist die Angabe der vierstelligen Schlüsselnummer ausreichend, auch wenn es fünfstellige Subkategorien gibt.

Diese Ausnahmeregel ersetzt den sog. Minimalstandard der ICD-10-SGB-V Version 1.3 und ist wie die Regelungen zu den Zusatzkennzeichen den im Bundesanzeiger veröffentlichten "Bekanntmachungen gemäß §§ 295 und 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Anwendung des Diagnosenschlüssels" zu entnehmen, mit denen die jeweils neue Version in Kraft gesetzt wird.

• Bekanntmachungen des BMG zur ICD-10-GM

Warum gibt es für manche Diagnosen mehr als eine Schlüsselnummer, z.B. beim Kreuz-Stern-System? (ICD-10-GM Nr. 0010)

Bei der Kodierung nach der ICD-10 ist - wie schon bei der ICD-9 - bei bestimmten diagnostischen Feststellungen eine besondere Art der Doppelkodierung möglich, bei der ein Kode für die Ätiologie, der zweite für die Manifestation einer Krankheit steht. Diese Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung erfolgt entsprechend dem sog. Kreuz-Stern-System, das sowohl in der WHO- als auch in der GM-Fassung der ICD-10 gilt. Zu beachten ist, dass bei der Anwendung des Kreuz-Stern-Systems in der ICD-10-GM im ambulanten und stationären Bereich bereichsspezifische Kodierrichtlinien vorrangig gelten.

Bei einer Rötelnenzephalitis z.B. manifestiert sich die allgemeine Infektionskrankheit Röteln am speziellen Organ Gehirn: Ätiologie Röteln (B06.0+ Röteln mit neurologischen Komplikationen) und Manifestation Gehirn (G05.1* Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis bei anderenorts klassifizierten Viruskrankheiten). Die Verschlüsselung lautet: B06.0+ G05.1*

Wenn nur eine Schlüsselnummer angegeben werden soll, hat die Ätiologie-Schlüsselnummer Vorrang. Dies ist z.B. bei der sog. unikausalen Todesursachenverschlüsselung mit der ICD-10-WHO der Fall. Die Rötelnenzephalitis wird dann mit B06.0 verschlüsselt; das Kreuz braucht dann nicht angegeben zu werden.

Während in der ICD-9 als Kreuz-Schlüsselnummern nur Schlüsselnummern verwendet werden konnten, die explizit in der Systematik ein Kreuz trugen, kann in der ICD-10 jede primäre Schlüsselnummer (also jede Schlüsselnummer ohne Stern und (in der GM-Ausgabe) ohne Ausrufezeichen) zur Kreuz-Schlüsselnummer werden, wenn eine Kombination mit einer Sternschlüsselnummer medizinisch sinnvoll ist. Die Diagnose "Glaukom bei Aniridie" z.B. wird laut Alphabetischem Verzeichnis mit Q13.1+ H42.8* verschlüsselt; Q13.1 ist jedoch im Systematischen Verzeichnis nicht als Kreuz-Schlüsselnummer gekennzeichnet.

An beliebige primäre Schlüsselnummern einen Stern oder ein Ausrufezeichen (nur in der SGB-V- bzw. GM-Fassung) anzuhängen, ist dagegen nicht erlaubt.

Neben der Doppelkodierung nach dem Kreuz-Stern-System gibt es - meist beschränkt auf die ICD-10-GM - weitere Arten der Doppel- oder Mehrfachkodierung: obligatorische, durch einen Hinweis vorgeschriebene Kombination eines Primärkodes mit einem Ausrufezeichenkode, Kombination aus Primärkode und optionalen Ausrufezeichenkodes, Kombination aus zwei Primärkodes, Kombination aus einem Primärkode und mehreren Sekundärkodes und andere. Derartige Konstellationen ergeben sich in der Regel aus den Hinweisen ("Soll … angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen") zu einzelnen Kodes oder aus den bereichsspezifischen Kodierrichtlinien.

Was bedeuten runde Klammern bei Diagnoseangaben?

Runde Klammern, sog. "non-specific modifier" umschließen Textergänzungen, die vorliegen, aber auch fehlen können. Das Fehlen der durch die runden Klammern eingeschlossenen textlichen Information ändert die Verschlüsselung nicht.

Dies gilt in der ICD-10-GM für Angaben in Klassentiteln, Inklusiva und Exklusiva.

Dies soll an folgendem Beispiel erläutert werden:

M62.2-      Ischämischer Muskelinfarkt (nichttraumatisch)
[0-9]         Nichttraumatisches Kompartmentsyndrom

  Exkl.:   Traumatische Muskelischämie (T79.6-)
               Traumatisches Kompartmentsyndrom (T79.6-)
               Volkmann-Kontraktur [ischämische Muskelkontraktur] (T79.60)

Die traumatische Muskelischämie ist als Exklusivum ausgeschlossen und wird mit dem Kode T79.6- Traumatische Muskelischämie verschlüsselt. Mit dem Kode M62.2- wird also ein ischämischer Muskelinfarkt kodiert, der "anderer" als traumatischer, also "nichttraumatischer" Genese ist. Fehlt die spezifische textliche Information, dass es sich um einen "nichttraumatischen" ischämischen Muskelinfarkt handelt, wird somit dennoch mit M62.2- kodiert.

Welche Zusatzkennzeichen gibt es in ICD-10-GM und OPS und wie werden sie angewendet? (ICD-10-GM Nr. 1010)

Es gibt Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit und für die Diagnosesicherheit.

Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit:

R (Rechts) , L (Links) und B (Beidseitig)

1. Ist die Angabe dieser Zusatzkennzeichen bei Diagnosen (ICD-10) und Prozeduren (OPS) obligatorisch oder freiwillig?
   Zur Spezifizierung von Diagnoseangaben ( ICD-10) dürfen die Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit (R, L oder B) angegeben werden, d.h. die Angabe ist freiwillig; dies gilt für die stationäre und die ambulante Versorgung.
   Bei Operationen und Prozeduren ( OPS ) an paarigen Organen oder Körperteilen müssen die Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit (R, L oder B) angeben werden, d.h. die Angabe ist obligatorisch; dies gilt ebenfalls für die stationäre und - ab dem 01.07.2006 - auch für die ambulante Versorgung. Die Schlüsselnummern des OPS, bei denen ein Zusatzkennzeichen angegeben werden muss, sind gekennzeichnet, in den Druckausgaben des OPS i.d.R. mit einem Doppelpfeil.
2. Wie werden diese Zusatzkennzeichen in den Softwareprogrammen der Kliniken und Praxen angegeben?
   Die Partner der Selbstverwaltung regeln in entsprechenden Vereinbarungen zur Datenübermittlung, wie und wo die Zusatzkennzeichen in den Softwareprogrammen der Kliniken und Praxen angegeben werden müssen. Die technische Umsetzung der getroffenen Vereinbarungen erfolgt durch die Softwarehersteller für Krankenhaus- und Praxis-Informationssysteme und kann daher bei verschiedenen Systemen unterschiedlich gehandhabt werden. Generell gilt aus klassifikatorischer Sicht, dass Zusatzkennzeichen nicht Bestandteil eines ICD- oder OPS-Kodes sind und somit auch nicht als eine zusätzliche Stelle eines Kodes bezeichnet werden können. D.h., ein vierstelliger Kode wird durch die Angabe eines Zusatzkennzeichens nicht zu einem fünfstelligen Kode. 

Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit:

A (Ausgeschlossene Diagnose) , G (Gesicherte Diagnose) , V (Verdachtsdiagnose) und Z ((symptomloser) Zustand nach der betreffenden Diagnose)

1. Ist die Angabe dieser Zusatzkennzeichen bei Diagnosen (ICD-10) obligatorisch oder freiwillig?
   In der ambulanten Versorgung müssen die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (A, G, V oder Z) angegeben werden, d.h. die Angabe ist obligatorisch.
   In der stationären Versorgung sind die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit verboten.
2. Wie werden diese Zusatzkennzeichen in den Softwareprogrammen der Kliniken und Praxen angegeben?
   Die Partner der Selbstverwaltung regeln in entsprechenden Vereinbarungen zur Datenübermittlung, wie und wo die Zusatzkennzeichen in den Softwareprogrammen der Praxen angegeben werden müssen. Die technische Umsetzung der getroffenen Vereinbarungen erfolgt durch die Softwarehersteller für Praxis-Informationssysteme und kann daher bei verschiedenen Systemen unterschiedlich gehandhabt werden.
   Generell gilt aus klassifikatorischer Sicht, dass Zusatzkennzeichen nicht Bestandteil eines ICD- oder OPS-Kodes sind und somit auch nicht als eine zusätzliche Stelle eines Kodes bezeichnet werden können. D.h., ein vierstelliger Kode wird durch die Angabe eines Zusatzkennzeichens nicht zu einem fünfstelligen Kode.

Übersicht: Welche Zusatzkennzeichen wo?

Wie sollen nicht weiter unterteilte dreistellige Schlüsselnummern angegeben werden? (ICD-10-GM Nr. 0001)

Nicht weiter unterteilte Dreisteller (endständige Dreisteller) können im Prinzip unverändert zum Kodieren verwendet werden.

Für die ICD-10-WHO wird für nicht unterteilte Dreisteller im Regelwerk zur ICD-10-WHO empfohlen, den Dreisteller um eine vierte, mit einem "X" gefüllte Stelle zu ergänzen, falls EDV-Systeme wegen fester Feldlängen eine vierte Stelle erfordern. A90 wird dann zu A90.X.

Für die ICD-10-SGB-V und die ICD-10-GM gilt diese Regel nicht.

Wie verschlüssele ich 'Verdacht auf ...' oder 'Ausschluss von ...'? (ICD-10-GM Nr. 1002)

Die ICD-10-SGBV (Ausgabe für die Zwecke des SGB V) und die ICD-10-GM (German Modification) sehen für "Verdacht auf" das Zusatzkennzeichen "V" vor, für "Ausschluss von" das Zusatzkennzeichen "A"; sie werden jeweils an die Schlüsselnummer der Erkrankung angehängt, z.B. I21.9V oder I21.9A.

Diese beiden Zusatzkennzeichen können nur in der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung benutzt werden (Kodierung nach § 295 SGB V).  Seit Version 2.0 sind Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit im stationären Bereich nicht zulässig. Die Kodierung von Verdachtsdiagnosen in der stationären Versorgung ist in den Deutschen Kodierrichtlinien beschrieben.

Bitte beachten Sie: Die ICD-10-SGB-V Version 1.3 wird 2000 im ambulanten und stationären Bereich, 2002 und 2003 nur im ambulanten Bereich angewendet. 2002 und 2003 gilt für den stationären Bereich die ICD-10-SGB-V Version 2.0.

• Versionsverlauf ICD-10-GM

Die ICD-10-SGBV (Ausgabe für die Zwecke des SGB V) sieht für "Verdacht auf" das Zusatzkennzeichen "V" vor, für "Ausschluss von" das Zusatzkennzeichen "A"; sie werden jeweils an die Schlüsselnummer der Erkrankung angehängt, z.B. I21.9V oder I21.9A.

Diese Zusatzkennzeichen sind für den stationären und den ambulanten Bereich zulässig.

Bitte beachten Sie: Die ICD-10-SGB-V Version 1.3 wird 2000 im ambulanten und stationären Bereich, 2002 und 2003 nur im ambulanten Bereich angewendet. 2002 und 2003 gilt für den stationären Bereich die ICD-10-SGB-V Version 2.0.

Wie verschlüssele ich 'Zustand nach ...'? (ICD-10-GM Nr. 1001)

"Zustand nach" bedeutet, dass die ursprüngliche Krankheit u.U. nicht mehr vorliegt, z.B. "Zustand nach Mammakarzinom".

• Für die stationäre Behandlung gilt:
  • Ist der Tumor nicht vollständig entfernt, so liegt noch ein Mammakarzinom vor, und es muss mit C50.9 verschlüsselt werden.
  • Ist das Mammakarzinom vollständig entfernt, hat die Patientin aber noch Beschwerden, so sind diese Beschwerden zu verschlüsseln (z.B. Lymphödem nach (partieller) Mastektomie I97.2-).
  • Ist die Patientin beschwerdefrei, so muss nach den Verschlüsselungsregeln die Z85.3 "Bösartige Neubildung der Brustdrüse in der Eigenanamnese" verschlüsselt werden.
• Für die ambulante Behandlung gilt:
  • Die ICD-10-SGB-V (Ausgabe für die Zwecke des SGB V) und die ICD-10-GM (German Modification) sehen für "Zustand nach" das Zusatzkennzeichen "Z" vor, das an die Schlüsselnummer der Erkrankung angehängt wird. Für "Zustand nach Mammakarzinom" lautet dann die Verschlüsselung C50.9Z.

Das Zusatzkennzeichen Z kann also nur in der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung (Kodierung nach § 295 SGB V) benutzt werden. In der stationären Versorgung sind die Deutschen Kodierrichtlinien anzuwenden.

• Welche Zusatzkennzeichen gibt es in ICD-10-GM und OPS und wie werden sie angewendet? (FAQ Nr. 1010)

Wozu dient der Morphologie-Schlüssel? (ICD-10-GM Nr. 0006)

Für die fakultative Doppelklassifizierung von Neubildungen wird ab der Version 2016 der Morphologie-Schlüssel aus der aktuellen Version der Internationalen Klassifikation der Krankheiten für die Onkologie (ICD-O) verwendet. Der Morphologie-Schlüssel, der als "Morphologie der Neubildungen" bisher in der ICD-10 enthalten war, ist wegen der Aktualisierungen der ICD-O überholt. Aus diesem Grund wurde entschieden, die Morphologie-Schlüsselnummern ab der Version 2016 aus der ICD-10 zu entfernen. Interessierte Anwender können die aktuell gültige Version der ICD-O (in deutscher Sprache) von den Webseiten des DIMDI herunterladen.
Neubildungen werden durch zwei wesentliche Informationen gekennzeichnet: durch die Lokalisation und durch den histologischen Typ, z.B. "invasives duktales Mammakarzinom im oberen äußeren Quadranten".
Die Lokalisation wird verschlüsselt durch die entsprechende Schlüsselnummer aus Kapitel II der ICD-10 (C50.4 Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse). Zusätzlich kann nach Bedarf der histologische Typ durch die entsprechende Schlüsselnummer des Morphologie-Schlüssels der ICD-O-3, Erste Revision (8500/3 Invasives duktales Karzinom o.n.A. (C50.-)) gekennzeichnet werden. Dabei bezeichnet der Teil der Morphologie-Schlüsselnummer vor dem Schrägstrich den histologischen Typ, die Ziffer hinter dem Schrägstrich den Malignitätsgrad.
Näheres finden Sie im Anhang "Morphologie der Neubildungen", z.B. in der Onlinefassung der jeweils aktuellen Version der ICD-10-WHO bzw. ICD-10-GM, dort unter "Ergänzende Informationen - Morphologie der Neubildungen".

• ICD-10-GM Onlinefassungen

Der Morphologie-Schlüssel, die sog. "Morphologie der Neubildungen", ist ergänzender Bestandteil sowohl der ICD-10-WHO als auch der ICD-10-SGB-V Version 2.0 und der ICD-10-GM. Er findet sich jeweils im Anhang des Systematischen Verzeichnisses. Die Morphologie-Schlüsselnummern entsprechen denen der Adaptation der ICD für die Onkologie (ICD-O).

Der Morphologie-Schlüssel wird zu einer fakultativen Doppelklassifizierung von Neubildungen eingesetzt.

Neubildungen werden durch zwei wesentliche Informationen gekennzeichnet: durch die Lokalisation und durch den histologischen Typ, z.B. invasives duktales Mammakarzinom im oberen äußeren Quadranten.

Die Lokalisation wird verschlüsselt durch die entsprechende Schlüsselnummer aus Kapitel II der ICD-10 (C50.4 Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse). Zusätzlich kann nach Bedarf der histologische Typ durch die entsprechende Schlüsselnummer des Morphologie-Schlüssels (8500/3 Invasives duktales Karzinom o.n.A. (C50.-)) gekennzeichnet werden. Dabei bezeichnet der Teil der Morphologie-Schlüsselnummer vor dem Schrägstrich den histologischen Typ, die Ziffer hinter dem Schrägstrich den Malignitätsgrad.

Näheres finden Sie in der Einleitung zum Morphologie-Schlüssel, z.B. in der Onlinefassung der jeweils aktuellen Version der ICD-10-WHO bzw. ICD-10-GM, dort unter "Ergänzende Informationen - Morphologie der Neubildungen".

• ICD-10-GM Onlinefassungen

Belegung von 'Nicht belegten Schlüsselnummern' unter U99.-! der ICD-10-GM 2013 zur weiteren Differenzierung von Blutgerinnungsstörungen in 'dauerhaft erworben' und 'temporär' (ICD-10-GM Nr. 1013)

Auf Antrag der AWMF werden in Abstimmung mit der AG ICD des KKG die Schlüsselnummern U99.0! und U99.1! der ICD-10-GM 2013 wie folgt mit Inhalten belegt:

U99.0!    Dauerhaft erworbene Blutgerinnungsstörung
U99.1!    Temporäre Blutgerinnungsstörung  

Als sekundäre Schlüsselnummern ("!-Kode") dürfen diese Zusatzkodes nur in Verbindung mit einer vorangestellten primären Schlüsselnummer aus Tabelle 3 der Anlage 7 zur FPV 2013 (s.a. unten) verwendet werden. Sie dienen der notwendigen Unterscheidung der genannten ICD-Kodes für Blutgerinnungsstörungen in "dauerhaft erworben" und "temporär", um dadurch die abrechenbaren Zusatzentgelte ZE2013-97 bzw. ZE2013-98 über die Kodierung eindeutig zu bestimmen.

Für die Anwendung sind folgende Hinweise zu beachten:

Diese Zusatzkodes sind nur im Geltungsbereichs des G-DRG-Systems (§ 17b KHG) zu verwenden.

Diese Zusatzkodes können in Verbindung mit den folgenden ICD-Kodes (s. Tabelle 3 der Anlage 7 zur FPV 2013) zur Unterstützung der Abrechnung der Zusatzentgelte ZE2013-97 und ZE2013-98 verwendet werden:

D65.0     Erworbene Afibrinogenämie
D65.1     Disseminierte intravasale Gerinnung [DIG, DIC]
D65.2     Erworbene Fibrinolyseblutung
D68.38   Sonstige hämorrhagische Diathese durch sonstige und n. n. bez. Antikörper
D68.4     Erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren
D68.8     Sonstige näher bezeichnete Koagulopathien
D69.1     Qualitative Thrombozytendefekte
D69.8     Sonstige näher bezeichnete hämorrhagische Diathesen
 

Ist eine zusätzliche Schlüsselnummer aus K74.7-! Klinische Stadien der Leberzirrhose in ihrer Verwendung auf die im Hinweistext von K74.- Fibrose und Zirrhose der Leber angegebenen Kodes beschränkt? (ICD-10-GM Nr. 1017)

Nein, ein Kode aus K74.7-! kann auch bei Vorliegen einer anderenorts klassifizierten Leberzirrhose verwendet werden, wenn das Stadium der Leberzirrhose zusätzlich angegeben werden soll. Die Kodes aus K74.7-! sind in ihrer Verwendung nicht auf die im Hinweistext von K74.- angegebenen Kodes beschränkt. Es kann beispielsweise auch bei einer alkoholischen Leberzirrhose (K70.3) ein Kode aus K74.7-! zusätzlich angegeben werden.

Ist U07.2! bei Personen zu kodieren, bei denen kein Verdacht auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 besteht, jedoch ein Test auf SARS-CoV-2 durchgeführt wurde, welcher negativ ausfällt? (ICD-10-GM Nr. 1019)

Nein, U07.2! COVID-19, Virus nicht nachgewiesen kann in diesem Fall nicht verwendet werden, da kein Verdacht auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 vorliegt. In diesem Fall ist Z11 Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf infektiöse und parasitäre Krankheiten zusammen mit U99.0! Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf SARS-CoV-2 zu kodieren.

Zur Kodierung von Verdachtsfällen siehe Kodierfrage GM-1018.

Verschlüsselung einer arzneimittelinduzierten Panzytopenie (ICD-10-GM Nr. 1012)

Mit der ICD-10-GM Version 2009 wurde bei der Schlüsselnummer D61.1 (Arzneimittelinduzierte aplastische Anämie) das Inklusivum "Arzneimittelinduzierte Panzytopenie" aufgenommen.
Dies hat zu Unklarheiten darüber geführt, ob neben der Schlüsselnummer D61.1, deren Klassentext (nur) die arzneimittelinduzierte aplastische Anämie bezeichnet, zusätzlich noch Schlüsselnummern für das Vorliegen einer Thrombozytopenie (D69.4- bis D69.6-) und einer Agranulozytose und Neutropenie (D70.-) angegeben werden dürfen, um den Zustand der arzneimittelinduzierten Panzytopenie näher zu beschreiben.

In Abstimmung mit der Arbeitsgruppe ICD des KKG (Kuratorium für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen) wurde für die ICD-10-GM Version 2010 die Einführung des folgenden Hinweistextes bei der Schlüsselnummer D61.- beschlossen, um diese Unklarheiten zu beseitigen:

Benutze zusätzliche Schlüsselnummern, um das Vorliegen einer Thrombozytopenie (D69.4- bis D69.6‑) oder einer Agranulozytose und Neutropenie (D70.-) anzugeben.

Durch diesen Hinweis wird klargestellt, dass eine gleichzeitige Verwendung von Schlüsselnummern aus den Bereichen D61.-, D69.4- bis D69.6- und D70.- zulässig ist. Der Hinweistext soll auch für die Verschlüsselung mit der zurzeit gültigen ICD-10-GM Version 2009 gelten.

Was versteht man unter SIRS - Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom? (ICD-10-GM Nr. 1007)

Die ab dem 01.01.2007 gültige Definition von SIRS der DIVI und DSG (s. Link) gilt bis auf Weiteres unverändert für die Anwendung der Klassifikation.

Wie Sie den Kriterien entnehmen können, sind diese ausschließlich auf Patienten ab dem vollendeten 16. Lebensjahr (16 Jahre und älter) anwendbar.
Da in der ICD-10-GM selbst keine Kriterien für die Definition des SIRS bei Patienten unter 16 Jahren festgelegt sind und seitens der Fachgesellschaften zurzeit keine operationalisierbaren Kriterien für Patienten dieser Altersgruppe zur Verfügung gestellt werden können, obliegt es dem jeweiligen Arzt, ein SIRS zu diagnostizieren und entsprechend zu verschlüsseln.

• Ab 01.01.2007 gültige Definition von SIRS der DIVI und DSG (PDF, 26 kB)

Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und die Deutsche Sepsis-Gesellschaft (DSG) haben die Definition von SIRS bzw. von dessen Organkomplikationen geändert. Die Änderungen wurden notwendig aufgrund der Erfahrungen mit der bisherigen Definition in Verbindung mit den 2005 in die ICD-10-GM eingeführten Schlüsselnummern unter R65.-!.

Auf der Internetseite der Deutschen Sepsis-Gesellschaft finden Sie unter "Krankheitsbild Sepsis" - "Informationen für Mediziner" Links zu der neuen SIRS-Definition  ("Kriterienkatalog DSG") und zur Begründung der Änderungen ("Kodierrichtlinien"). Die neue Definition finden Sie als Kopie auch über den unten angegebenen Link auf unserer Website.

Wie Sie den dort beschriebenen neuen Kriterien entnehmen können, sind diese ausschließlich auf Patienten ab dem vollendeten 16. Lebensjahr (16 Jahre und älter) anwendbar.
Da in der ICD-10-GM 2007 selbst keine Kriterien für die Definition des SIRS bei Patienten unter 16 Jahren festgelegt sind und seitens der Fachgesellschaften zurzeit keine operationalisierbaren Kriterien für Patienten dieser Altersgruppe zur Verfügung gestellt werden können, obliegt es dem jeweiligen Arzt, ein SIRS zu diagnostizieren und entsprechend zu verschlüsseln.

• Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V.
• Ab 01.01.2007 gültige Definition von SIRS der DIVI und DSG (PDF, 26 kB)

Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und die Deutsche Sepsis-Gesellschaft (DSG) beschreiben SIRS bzw. dessen Organkomplikationen folgendermaßen:

Für das Vorliegen eines SIRS müssen mindestens zwei der folgenden Faktoren erfüllt sein:

• Fieber (mind. 38°C) oder Hypothermie (36°C od. weniger) bestätigt durch eine rektale oder intravasale Messung.
• Tachykardie: Herzfrequenz mind. 90/min
• Tachypnoe (Frequenz mind. 20/min) oder Hyperventilation (PaCO2  4,3 kPa od. weniger/ 33 mmHg od. weniger)
• Leukozytose (mind. 12000/mm³) oder Leukopenie (4000/mm³ od. weniger) oder mind. 10% unreife Neutrophile im Differentialblutbild.

Bezüglich der Angabe von Organkomplikationen muss mindestens eine der folgenden Organfunktionen nicht anderweitig erklärbar beeinträchtigt sein. Einer dieser Organfunktionsausfälle oder die Kombination aus mehreren Organfunktionsausfällen ist lebensbedrohlich:

• Akute Enzephalopathie:
  Eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium
• Arterielle Hypotension; Schock:
  Systolischer Blutdruck  90 mmHg od. weniger oder mittlerer arterieller Blutdruck 70 mmHg od. weniger für mind. 1 Stunde trotz adäquater Volumenzufuhr; andere Schockursachen ausgeschlossen.
  oder
  für wenigstens 2 Stunden systolischer arterieller Blutdruck bei mind. 90 mmHg bzw. mittlerer arterieller Blutdruck 70 mmHg od. weniger oder notwendiger Einsatz von Vasopressoren*, um den systolischen arteriellen Blutdruck mind. 90 mmHg oder den arteriellen Mitteldruck mind. 70 mmHg zu halten. Die Hypotonie besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht durch eine andere Schockform zu erklären.
• Relative oder absolute Thrombozytopenie:
  Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl 100000/mm³ od. weniger. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung muss ausgeschlossen sein.
• Arterielle Hypoxämie:
  PaO2  10 kPa od. weniger (75 mmHg od. weniger) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis von  33 kPa od. weniger (250 mmHg od. weniger) unter Sauerstoffapplikation. Eine manifeste Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein.
• Renale Dysfunktion:
  Eine Diurese von  0.5 ml/kg/h  od. weniger für wenigstens 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serumkreatinins auf mehr als 2× oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches.
• Metabolische Azidose:
  Base Excess -5 mmol/l od. weniger oder eine Laktatkonzentration über 1,5× oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches.

* Dopamin mind. 5 µg/kg/min bzw. Noradrenalin, Adrenalin, Phenylepinephrin oder Vasopressin unabhängig von der verabreichten Dosierung

• Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V.

Wie ist eine Osteomyelitis (Osteitis) nach medizinischen Maßnahmen zu kodieren? (ICD-10-GM Nr. 1016)

Eine Osteomyelitis (Osteitis) nach medizinischen Maßnahmen ist mit einer Schlüsselnummer aus M86.- "Osteomyelitis" zu verschlüsseln. Dies gilt trotz des übergeordneten Exklusivums "Osteopathien nach medizinischen Maßnahmen (M96.-)" unter "Sonstige Osteopathien" (M86-M90). Mit M86.- ist eine spezifische Kodierung sowohl des Zustands als auch der Lokalisation möglich.

Wie ist eine Osteomyelitis (Osteitis) nach Osteosynthese zu kodieren?

Eine Osteomyelitis (Osteitis) nach Osteosynthese ist mit einer Schlüsselnummer aus M86.- "Osteomyelitis" zu verschlüsseln. Dies gilt trotz des übergeordneten Exklusivums "Osteopathien nach medizinischen Maßnahmen (M96.-)" unter "Sonstige Osteopathien" (M86-M90). Mit M86.- ist eine spezifische Kodierung sowohl des Zustands als auch der Lokalisation möglich.

Wie kodiert man die Registrierung zur Organtransplantation mit Dringlichkeitsstufen? (ICD-10-GM Nr. 1006)

2009 wird bei der Kodierung der erfolgten Registrierung zur Organtransplantation nach zwei Organgruppen unterschieden: Herz-, Lungen- und Herz-Lungen-Transplantation mit drei Dringlichkeitsstufen (U55.-) und Transplantation sonstiger Organe mit zwei Dringlichkeitsstufen (Z75.6- und Z75.7-).
Auch für die Leber wird jetzt, wie bei den anderen auf der 5. Stelle unter Z75.- genannten Organen, lediglich zwischen den beiden Stufen "ohne Dringlichkeitsstufe HU (High Urgency)" und "mit Dringlichkeitsstufe HU (High Urgency)" unterschieden. Den Hintergrund können Sie im Kommentar zur ICD-10-GM 2009 (letzter Absatz) nachlesen.

• Kommentar zur ICD-10-GM 2009

2007 wurden für die erfolgte Registrierung zur Herz-, Lungen- und Herz-Lungen-Transplantation  zusätzliche Schlüsselnummern für die Dringlichkeitsstufe "U" (Urgency) aufgenommen. Sie sind zu finden in Kap. XXII unter U55.-.

Es wird also bei der Kodierung der erfolgten Registrierung zur Organtransplantation nach drei Organgruppen unterschieden: Lebertransplantation mit vier Dringlichkeitsstufen, (Z75.2-), Herz-, Lungen- und Herz-Lungen-Transplantation mit drei Dringlichkeitsstufen (U55.-) und Transplantation sonstiger Organe mit zwei Dringlichkeitsstufen (Z75.6- und Z75.7-)

Die 2005 neu eingeführten Kodes Z75.2- zur Verschlüsselung einer erfolgten Registrierung zur Organtransplantation im Dringlichkeitsstufen T1 bis T4 (gültig für Lebertransplantationen) wurden 2006 ergänzt um analoge Schlüsselnummern Z75.6- und Z 75.7- für die Kodierung der erfolgten Registrierung zur Organtransplantation bei anderen Organen ohne bzw. mit Dringlichkeitsstufe "high urgency".

Es wird also bei der Kodierung der erfolgten Registrierung zur Organtransplantation wie 2005 nach zwei Organgruppen unterschieden: Lebertransplantation mit vier Dringlichkeitsstufen (Z75.2-) und Transplantation sonstiger Organe mit zwei Dringlichkeitsstufen (Z75.6- und Z75.7-).

Für die Verschlüsselung der "Erfolgten Registrierung zur Organtransplantation mit Dringlichkeitsstufe" wurden in die ICD-10-GM 2005 die Dringlichkeitsstufen T1 - T4 (Z75.21 - Z75.24) aufgenommen. Streng genommen gilt die Abstufung nach T1 - T4 lediglich für die Lebertransplantation. Daher ist es nötig, die Verschlüsselung der Dringlichkeitsstufen für die anderen zur Transplantation in Frage kommenden Organe im Sinne einer Kodierempfehlung für das Jahr 2005 zu regeln:

Die Klärung der Vorgehensweise über das Jahr 2005 hinaus bleibt der weiteren Diskussion und Abstimmung zwischen den Partnern der Selbstverwaltung und dem DIMDI vorbehalten.

Wie kodiert man im Rahmen eines stationären Aufenthaltes den Schweregrad der Parkinson-Krankheit bei Patienten mit Wirkungsfluktuation? (ICD-10-GM Nr. 1015)

Die Zuordnung des Schweregrades der Parkinson-Krankheit zu den Subkategorien G20.0-G20.2 ist nach der modifizierten Stadieneinteilung der Parkinson-Krankheit nach Hoehn und Yahr vorzunehmen.

Bei Wirkungsfluktuation kann die Zuordnung zu den Krankheitsstadien variieren, je nachdem, ob sich der Patient im Zustand vorhandener (ON) oder nicht vorhandener (OFF) Medikamentenwirkung befindet. Es ist das Stadium zu kodieren, das dem schlechtesten Zustand entspricht, der bei dem Patienten während des stationären Aufenthalts auftrat und dokumentiert wurde.

Beispiele:

Ein Patient im Stadium 4 wird wegen Wirkungsfluktuation mit Wechsel in OFF-Zustände aufgenommen; während des stationären Aufenthaltes sind im OFF-Zustand die Kriterien des Stadiums 5 erfüllt und dokumentiert. Als Schweregrad wird dann Stadium 5 kodiert.

Ein Patient im Stadium 4 wird wegen Wirkungsfluktuation mit Wechsel in OFF-Zustände aufgenommen, die anamnestisch den Kriterien des Stadiums 5 entsprechen, aber während des stationären Aufenthaltes nicht auftreten. Als Schweregrad wird dann Stadium 4 kodiert. Entscheidend für die Kodierung ist der schlechteste Zustand, den der Patient tatsächlich bei Aufnahme oder während des stationären Aufenthaltes gezeigt hat.

Wie sind im Zusammenhang mit COVID-19 die Zusatzschlüsselnummern U07.1! und U07.2! sowie U99.0! zu verwenden? (ICD-10-GM Nr. 1018)

Die Kodierfrage wurde am 16.07.2020 fortgeschrieben.

Im Zusammenhang mit der Pandemie der Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19) sind von der WHO die nicht belegten Schlüsselnummern U07.1 und U07.2 der internationalen Ausgabe der ICD-10 mit Inhalt belegt worden, was in modifizierter Form für die ICD-10-GM 2020 übernommen wurde (Umsetzung als Sekundärschlüssel U07.1! und U07.2!).

Zusätzlich war es erforderlich, eine weitere nicht belegte Schlüsselnummer der ICD-10-GM 2020 für die Testung auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 als Versorgungsanlass mit Inhalt zu belegen (U99.0!).

In diesem Zusammenhang ergeben sich Fragen zur praktischen Anwendung dieser und bereits vorhandener Schlüsselnummern, die in der folgenden "Kodierempfehlung zu Fallkonstellationen im Zusammenhang mit dem Infektionsgeschehen SARS-CoV-2/COVID-19" (Link s. unten) umfassender als in den bisher veröffentlichten Kodierfragen des BfArM (GM-1018: COVID-19 und GM-1019: Testung auf SARS-CoV-2 ohne Infektionsverdacht) adressiert werden.

• Kodierempfehlung zu Fallkonstellationen im Zusammenhang mit dem Infektionsgeschehen SARS-CoV-2/COVID-19 (PDF, 700 kB)
• RKI: Flussschema COVID-19 Verdacht: Testkriterien und Maßnahmen
• RKI: SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19)

Kodierfrage in der Fassung bis 15.07.2020

Wie sind bei COVID-19 die Zusatzschlüsselnummern U07.1! und U07.2! zu verwenden? 

Um durch Labortest gesicherte COVID-19-Infektionen von klinisch-epidemiologisch diagnostizierten abzugrenzen, hat die WHO eine Modifikation des Kodes U07.1 COVID-19 vorgenommen und zusätzlich die nichtbelegte Schlüsselnummer U07.2 der ICD-10 mit Inhalt belegt.

Die Umsetzung in der ICD-10-GM erfolgt als Zusatzkodes (Ausrufezeichenkodes).

U07.1! ist für COVID-19-Fälle zu verwenden, bei denen das Virus SARS-CoV-2 durch Labortest nachgewiesen wurde.

U07.2! ist für COVID-19-Fälle zu verwenden, bei denen SARS-CoV-2 nicht durch Labortest nachgewiesen wurde, sondern die Infektion klinisch-epidemiologisch bestätigt wurde.

Bitte beachten Sie für die Kriterien der klinisch-epidemiologischen Bestätigung die Falldefinition des RKI.

RKI: Falldefinition COVID-19 (SARS-CoV-2), Stand: 24.03.2020 (PDF, 82 kB)

Einige Fallkonstellationen und die jeweils klassifikatorisch korrekte Kodierung unter Berücksichtigung der Falldefinition des RKI vom 24.03.2020 sind in der Tabelle aufgeführt. Bitte beachten Sie: Die Falldefinition wird seitens des RKI ggf. angepasst.

* Gemäß den Kriterien des RKI (s.o.)

** Gilt auch bei nicht durchgeführtem Labortest

Wie wird der Kode J09 angewendet? (ICD-10-GM Nr. 1009)

2010 wird der Kode J09 neu gefasst: "J09 Grippe durch bestimmte nachgewiesene Influenza-Viren".

Der Kode kann jetzt für Influenza A/H5N1 Epidemie [Vogelgrippe] und Influenza A/H1N1 Pandemie 2009 [Schweinegrippe] angewendet werden. Für besondere epidemiologische Zwecke kann der jeweilige Virusstamm durch einen Zusatzkode aus U69.2-! angegeben werden.

Zum Kode "J09 Grippe durch nachgewiesene Vogelgrippe-Viren" sind nach den Vorgaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zusätzliche Hinweise aufgenommen worden, die ab sofort gelten.

Die WHO hatte bereits auf der Jahrestagung der Kooperationszentren für die Medizinischen Klassifikationen (WHO-FIC Network) 2005 in Tokio die Einführung dieses Kodes veranlasst. Der Kode trat im Oktober 2005 mit sofortiger Wirkung in Kraft und wurde in die deutsche Fassung der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10-GM 2006) übernommen. Unterdessen wurden zwischen der WHO und den Kooperationszentren weitergehende Fragen zur Interpretation des Kodes J09 diskutiert. In der Folge zeigte sich die Notwendigkeit, einen erläuternden Hinweistext dazu einzuführen. Entsprechend der Vorgabe der WHO stellt sich die neue Fassung des Kodes nun wie folgt dar:

J09       Grippe durch nachgewiesene Vogelgrippe-Viren
Grippe durch Influenzaviren, die normalerweise nur Vögel infizieren und, weniger häufig, sonstige Tiere.

Die WHO kommentiert den erläuternden Hinweistext sinngemäß auf diese Weise:

Die Einstufung, ob Viren normalerweise eine spezielle Spezies infizieren, legen die dafür zuständigen Behörden für Epidemiologie fest. Zur Zeit ist H5N1 ein Virus, das die Kriterien des Kodes J09 erfüllt.

Dieser Hinweis zum bestehenden Kode erhält mit sofortiger Wirkung (06.03.2006) Gültigkeit. Das DIMDI wird ihn in den Revisionsprozess für die Version 2007 der ICD-10-GM aufnehmen.

Wie wird die neue Schlüsselnummer 'U69.00! Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie bei Patienten von 18 Jahren und älter' verwendet? (ICD-10-GM Nr. 1011)

Auf Antrag der BQS Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung gGmbH (Fachgruppe Pneumonie) ist die neue Schlüsselnummer "U69.00! Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie bei Patienten von 18 Jahren und älter" in die ICD-10-GM 2008 aufgenommen worden.

Als sekundäre Schlüsselnummer ("!-Kode") darf der neue Kode nur in Verbindung mit einer vorangestellten primären Schlüsselnummer verwendet werden. Die relevanten Pneumonie-Schlüsselnummern sind durch den Hinweistext "Benutze für Zwecke der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V eine zusätzliche Schlüsselnummer (U69.00!), um das Vorliegen einer im Krankenhaus erworbenen und vollstationär behandelten Pneumonie bei erwachsenen Patienten (18 Jahre und älter) anzugeben." gekennzeichnet (siehe z.B. J11.0 Grippe mit Pneumonie, Viren nicht nachgewiesen).

In Ergänzung zu den unter U69.00! bereits aufgeführten Hinweisen wurden weitere Informationen zur Operationalisierung der Schlüsselnummer von der BQS zusammengestellt. Sie finden diese Informationen auf der DIMDI-Website.

• Ab 01.01.2008 gültige Kriterien der BQS zur Anwendung der sekundären Schlüsselnummer U69.00! (PDF, 33 kB)

Wie wird SARS (schweres akutes respiratorisches Syndrom) kodiert? (ICD-10-GM Nr. 1005)

Mit der ICD-10-GM 2007 wird der Kode für SARS - bisher eine Ausrufezeichenschlüsselnummer - wie in der WHO-Fassung ein primärer Kode. Er wird mit J17.1* kombiniert zu: U04.9+ J17.1*.

In der Version 2004 der ICD-10-WHO wurde  ein neuer Kode für SARS eingeführt: U04  Schweres akutes respiratorisches Syndrom [SARS]. Er wird mit J17.1* kombiniert zu: U04.9+ J17.1*.

In der  ICD-10-GM 2004 wurde die Kodierung von SARS modifiziert, um eine adäquate Abbildung in den G-DRGs zu ermöglichen: U04.9! ist in der GM-Fassung eine Ausrufezeichenschlüsselnummer. Aus dem Hinweis zu U04.-! ergibt sich folgende Kodierung für eine SARS-Pneumonie: J12.8 B97.2! U04.9!.

Bitte beachten Sie: Im Systematischen Verzeichnis der ICD-10-GM 2004 wird im Hinweis zum Kode U04.-! als Kodierung für eine SARS-Pneumonie irrtümlich J12.8+ B97.2* U04.9! angegeben. Korrekt muss es heißen: J12.8 B97.2! U04.9!

Worin besteht der Unterschied zwischen einer Ulzeration und einer Gangrän bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit der Extremitäten (pAVK) im Sinne der Kodes I70.2- ? (ICD-10-GM Nr. 1014)

Für die Version 2015 wurde die Kategorie 'I70.2- Atherosklerose der Extremitätenarterien' neu strukturiert. Eine Neubelegung bisher schon vorhandener Schlüsselnummern ließ sich dabei nicht vermeiden. Die unten aufgeführten Definitionen für Ulzeration und Gangrän gelten unverändert weiter, beziehen sich aber ab der ICD-10-GM 2015 auf die Schlüsselnummern 'I70.24 Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration' und 'I70.25 Becken-Bein-Typ, mit Gangrän'.

Auf Antrag der beteiligten Fachgesellschaften (s.u.) gelten in Abstimmung mit der AG ICD des KKG die folgenden Definitionen in der ICD-10-GM 2013 bei der Verwendung der Schlüsselnummern I70.23 und I70.24:

• Ulzeration (I70.23):
  Hierbei handelt es sich um einen auf Haut (Kutis) und Unterhaut (Subkutis) begrenzten Substanzdefekt.
• Gangrän (I70.24):
  Hierbei handelt es sich um eine Nekrose mit Autolyse und Verfärbung des Gewebes. Es werden zwei Formen der Gangrän unterschieden:
  1. Trockene Gangrän: Nekrose mit Eintrocknen und Schrumpfen des Gewebes in Folge von Wasserverlust.
     Hierunter werden auch das Ulkus, das Haut (Kutis) und Unterhaut (Subkutis) überschreitet, sowie exulzerierte Nekrosen gefasst.
  2. Feuchte Gangrän: Nekrose mit Verflüssigung des Gewebes infolge bakterieller Stoffwechseltätigkeit.  

Vertreter folgender Fachgesellschaften waren beteiligt:

• Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA): Herr C. Fahrig, Berlin
• Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG): Prof. Dr. A. Billing, Offenbach
• Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG): Prof. Dr. R. Rompel, Kassel
• Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH): Dr. R. Bartkowski, Berlin
• Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V.: Dr. R. Bartkowski, Berlin