Klassifikationen / ICD-10-GM / Allgemeine Kodierfragen

Welche Zusatzkennzeichen gibt es in ICD-10-GM und OPS und wie werden sie angewendet? (ICD-10-GM Nr. 1010)

seit ICD-10-GM 2006

Es gibt Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit und für die Diagnosesicherheit.

Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit:

R (Rechts) , L (Links) und B (Beidseitig)

  1. Ist die Angabe dieser Zusatzkennzeichen bei Diagnosen (ICD-10) und Prozeduren (OPS) obligatorisch oder freiwillig?
    Zur Spezifizierung von Diagnoseangaben ( ICD-10) dürfen die Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit (R, L oder B) angegeben werden, d.h. die Angabe ist freiwillig; dies gilt für die stationäre und die ambulante Versorgung.
    Bei Operationen und Prozeduren ( OPS ) an paarigen Organen oder Körperteilen müssen die Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit (R, L oder B) angeben werden, d.h. die Angabe ist obligatorisch; dies gilt ebenfalls für die stationäre und - ab dem 01.07.2006 - auch für die ambulante Versorgung. Die Schlüsselnummern des OPS, bei denen ein Zusatzkennzeichen angegeben werden muss, sind gekennzeichnet, in den Druckausgaben des OPS i.d.R. mit einem Doppelpfeil.
  2. Wie werden diese Zusatzkennzeichen in den Softwareprogrammen der Kliniken und Praxen angegeben?
    Die Partner der Selbstverwaltung regeln in entsprechenden Vereinbarungen zur Datenübermittlung, wie und wo die Zusatzkennzeichen in den Softwareprogrammen der Kliniken und Praxen angegeben werden müssen. Die technische Umsetzung der getroffenen Vereinbarungen erfolgt durch die Softwarehersteller für Krankenhaus- und Praxis-Informationssysteme und kann daher bei verschiedenen Systemen unterschiedlich gehandhabt werden. Generell gilt aus klassifikatorischer Sicht, dass Zusatzkennzeichen nicht Bestandteil eines ICD- oder OPS-Kodes sind und somit auch nicht als eine zusätzliche Stelle eines Kodes bezeichnet werden können. D.h., ein vierstelliger Kode wird durch die Angabe eines Zusatzkennzeichens nicht zu einem fünfstelligen Kode. 
Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit:

A (Ausgeschlossene Diagnose) , G (Gesicherte Diagnose) , V (Verdachtsdiagnose) und Z ((symptomloser) Zustand nach der betreffenden Diagnose)

  1. Ist die Angabe dieser Zusatzkennzeichen bei Diagnosen (ICD-10) obligatorisch oder freiwillig?
    In der ambulanten Versorgung müssen die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (A, G, V oder Z) angegeben werden, d.h. die Angabe ist obligatorisch.
    In der stationären Versorgung sind die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit verboten.
  2. Wie werden diese Zusatzkennzeichen in den Softwareprogrammen der Kliniken und Praxen angegeben?
    Die Partner der Selbstverwaltung regeln in entsprechenden Vereinbarungen zur Datenübermittlung, wie und wo die Zusatzkennzeichen in den Softwareprogrammen der Praxen angegeben werden müssen. Die technische Umsetzung der getroffenen Vereinbarungen erfolgt durch die Softwarehersteller für Praxis-Informationssysteme und kann daher bei verschiedenen Systemen unterschiedlich gehandhabt werden.
    Generell gilt aus klassifikatorischer Sicht, dass Zusatzkennzeichen nicht Bestandteil eines ICD- oder OPS-Kodes sind und somit auch nicht als eine zusätzliche Stelle eines Kodes bezeichnet werden können. D.h., ein vierstelliger Kode wird durch die Angabe eines Zusatzkennzeichens nicht zu einem fünfstelligen Kode.

Übersicht: Welche Zusatzkennzeichen wo?

               ICD              OPS
 ambulant
stationärambulantstationär
Seitigkeit (R, L, B)freiwilligfreiwilligobligatorischobligatorisch
Diagnosesicherheit (A, G, V, Z)obligatorischverboten      ---      ---