DIMDI - Wie wird mit dem OPS kodiert?

Wie wird mit dem OPS kodiert?

Der OPS ist eine Prozedurenklassifikation, d.h. ein Ordnungssystem zum Erschließen der Inhalte z.B. einer Krankenakte oder einer Falldokumentation: Welcher Gruppe von Operationen, Prozeduren und medizinischen Maßnahmen in der Klassifikation sind die Maßnahmen, die durch die Klartexteinträge in der Dokumentation benannt sind, zuzuordnen? Durch welche Kodes werden sie korrekt repräsentiert? Das Zuordnen des oder der entsprechenden Kodes ist das Kodieren bzw. Verschlüsseln.

Wie wird kodiert?

Zum Verschlüsseln benötigen Sie das Systematische und das Alphabetische Verzeichnis zum OPS. Die Dateien finden Sie im Downloadcenter Klassifikationen, einführende Informationen hier:

• Systematisches Verzeichnis des OPS
• Alphabetisches Verzeichnis des OPS

Was ist zu beachten?

Die wichtigsten Grundregeln lauten:

• Kodiert werden kann nur, was auch ausreichend und richtig dokumentiert worden ist.
• Es wird immer so spezifisch wie möglich kodiert. Restgruppen wie "sonstige" oder "nicht näher bezeichnet" werden nur dann kodiert, wenn tatsächlich keine spezifische Information dokumentiert ist. 

Im Vorspann des Systematischen Verzeichnisses finden Sie die Hinweise für die Benutzung des OPS. Das Alphabetische Verzeichnis enthält eine Einführung mit Hinweisen, wie Sie bei Ihrer Suche nach einer Prozedurenbezeichnung am besten vorgehen.

Die Broschüre "Basiswissen Kodieren" bietet eine kurze Einführung in die Anwendung von OPS und ICD-10-GM.

In den einzelnen Kategorien des Systematischen Verzeichnisses sind häufig nähere Erklärungen zur Kategorie, sog. Klassenattribute enthalten, und zwar Inklusiva, Exklusiva (Einschluss- und Ausschlussvermerke) und Hinweise zur Kodierung sowie Subklassifikationen. Auch auf den übergeordneten Hierarchieebenen, also unter den Untergruppen-, Gruppen- und Kapitelüberschriften, gibt es ggf. solche Klassenattribute, die für die nachgeordneten Kodes beachtet werden müssen.

Einige kodespezifische Fragen werden in den FAQs zum OPS behandelt. Für die Komplexkodes für Psychiatrie und Psychosomatik gibt es besondere Hinweise.

Vorrangig gelten für einige Anwendungsbereiche erlassene Kodierrichtlinien, die Deutsche Kodierrichtlinien (DKR) des InEK für den stationären Bereich und die Deutsche Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik (Psych-DKR) des InEK für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen.  Sie finden sie versionsbezogen auf der Website des InEK.

• FAQs zum OPS
• Hinweise zu den Komplexkodes für Psychiatrie und Psychsomatik
• Kodierrichtlinien auf der Website des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)
• Basiswissen Kodieren (PDF, 530 kB)

Anwendungsbeispiel

Am einfachsten ist die Verschlüsselung mit dem Alphabetischen Verzeichnis. Es enthält in alphabetischer Sortierung mehr als 60.000 Einträge zu Operationen, Prozeduren und medizinischen Maßnahmen, denen jeweils der passende OPS-Kode zugeordnet ist. Die Prozeduren sind unter dem Namen der Prozedur zu finden und - sofern die Prozedur lokalisationsgebunden ist - auch unter der Lokalisation. 

Den im Alphabet gefundenen Kode müssen Sie unbedingt im Systematischen Verzeichnis noch einmal nachschlagen: Zum einen müssen Sie sich vergewissern, dass Sie mit dem gefundenen Kode im richtigen Kontext innerhalb der Systematik liegen. Zum anderen könnten sich dort auf den verschiedenen Hierarchieebenen der Klassifikation noch spezifische Hinweise zur Kodierung finden, die den Kode, die übergeordnete Gruppe oder das ganze Kapitel betreffen.

Wie wird eine "Spalthauttransplantation am rechten Oberarm bei Verbrennung" verschlüsselt?

1. Schlagen Sie im Alphabetischen Verzeichnis  z.B. unter "Spalthaut, - Transplantation, -- Oberarm" oder unter "Transplantation, - Spalthaut, -- Oberarm" oder unter "Oberarm, - Transplantation, -- Spalthaut" nach. Nach "Verbrennung" können Sie nicht suchen, da es sich bei "Verbrennung" um eine Diagnose handelt, und Diagnosen kommen im OPS-Alphabet nur in Ausnahmefällen vor.
2. Sie finden dort den Eintrag: "bei Verbrennung und Verätzung 5-925.07", gefolgt von einem Doppelpfeil.
3. Wenn Sie diese Schlüsselnummer im Systematischen Verzeichnis nachschlagen, finden Sie statt des 6-Stellers 5-925.07 den 5-stelligen Eintrag "**5-925.0 Spalthaut". Um sicherzugehen,  dass Sie sich im richtigen Kontext (Art der Prozedur, Lokalisation) befinden, suchen Sie bitte den übergeordneten Eintrag 5-925 auf. Der Klassentitel lautet hier: "Freie Hauttransplantation und Lappenplastik an Haut und Unterhaut bei Verbrennungen und Verätzungen, Empfängerstelle". Sie sind also korrekt bei Hauttransplantation bei  Verbrennung gelandet. Es folgen ein Inklusivum (Inkl.:), mehrere Exklusiva (Exkl.:) und Hinweise (Hinw.:).
4. Prüfen Sie zunächst die Exklusiva: Ist die Prozedur, die Sie verschlüsseln wollen, in der Liste der Exklusiva enthalten? Wenn ja, müssen Sie den Kode nehmen, der hinter dieser Prozedur genannt ist, und an der entsprechenden Stelle in der Systematik nachschlagen. Wahrscheinlich ist der dort gefundene Kode zu verwenden. Im Beispiel ist das nicht der Fall.
5. Lesen Sie dann die Hinweise und beachten Sie sie. Wichtig ist im Beispiel vor allem der dritte Hinweis: "Die Lokalisation ist an der sechsten Stelle nach der Liste vor Kode 5-920 zu kodieren". Dieser Hinweis korrespondiert mit den beiden Sternchen, die dem Fünfsteller vorangestellt sind. In den Hinweisen zur Benutzung steht zum Doppelstern: "Kodes mit Doppelstern (**) am linken Rand des jeweiligen Kodes kennzeichnen 5-Steller, bei denen für die Kodierung eine 6-stellige Untergliederung zu benutzen ist, die durch die Kombination des 5-Stellers mit einer Liste entsteht."
6. Blättern Sie also zurück zum Kode 5-920. Unter dem übergeordneten 3-Steller "5-92 Operationen an Haut und Unterhaut bei Verbrennungen und Verätzungen" finden Sie u.a. den Hinweis: "Die Lokalisation ist für die Kodes 5-920, 5-921 und 5-923 bis 5-929 nach folgender Liste zu kodieren:". Der Hinweis gilt also auch für den im Alphabet gefundenen Eintrag "**5-925.0 Spalthaut". Die dann folgende Liste mit den Kodes 0 bis x enthält mögliche Lokalisationen; bei paarigen Organen ist der Kode wieder mit einem Doppelpfeil (Seitenangabe notwendig)  gekennzeichnet. Die benötigte Lokalisation Oberarm wird kodiert mit 7 Doppelpfeil. Der 5-Steller 5-925.0 muss also in der 6. Stelle um die 7 ergänzt  werden zu 5-925.07. Das ist genau der Kode, den Sie im Alphabet gefunden hatten.
7. Im Alphabet war der Kode wie die zu  ergänzende 7 mit einem Doppelpfeil gekennzeichnet. Der Doppelpfeil bedeutet, dass Sie den Kode um eine Seitenlokalisation (Rechts R, Links L, Beidseits B) ergänzen müssen.
8. Der gesuchte Kode für die "Spalthauttransplantation am rechten Oberarm bei Verbrennung" ist also 5-925.07 R.
9. Die gesuchte Kodierung ist nur dann korrekt, wenn Sie alle Ausschlussvermerke und sonstige Hinweise der übergeordneten Gruppe "Operationen an der Haut und Unterhaut (5-89... 5-92)" und der Kategorien 5-92, 5-925 und 5-925.0 korrekt beachtet haben. 
10. Möchten Sie für Zwecke des G-DRG-Systems kodieren, müssen darüber hinaus die Deutschen Kodierrichtlinien vorrangig beachtet werden.