DIMDI - Dreiländertreffen, Bonn, 17.6.1999: Protokoll

Klassifikation im Gesundheitswesen - International -

Erstes Dreiländertreffen Deutschland, Schweiz und Österreich
am 17. Juni 1999 in Bonn

Protokoll und Zusammenfassung

Am 17. Juni 1999 fand im Bundesministerium für Gesundheit in Bonn ein erstes Treffen zum Informationsaustausch zwischen den deutschsprachigen Staaten Deutschland, Schweiz und Österreich über medizinische Klassifikationen statt ("Erstes Dreiländertreffen").

Ziel der Veranstaltung war es, sich gegenseitig über die Entwicklungen in den beteiligten Staaten zu informieren, die verschiedenen Anwendungsgebiete für medizinische Klassifikationen insbesondere vor dem Hintergrund der Anwendung für Entgeltsysteme im Gesundheitswesen zu diskutieren und Möglichkeiten einer zukünftigen engeren Zusammenarbeit auszuloten.

In ihrer Begrüßung betonten Herr MR E. Luithlen (BMG) und Herr Prof. H.G. Schweim (DIMDI) die Bedeutung der medizinischen Klassifikationssysteme für die Erhebung von Gesundheitsdaten, insbesondere im Hinblick auf den auch international steigenden Kostendruck im Gesundheitswesen. Sie gaben ihrer Hoffnung Ausdruck, daß es durch diese Veranstaltung zu einem besseren Informationsfluß und zu einer engeren Zusammenarbeit zwischen den beteiligten Staaten kommen möge.

Die in der Tagesordnung aufgeführten Vorträge, in denen die Situationen in den beteiligten Staaten dargestellt wurden, werden weiter unten kurz beschrieben, die entsprechenden Unterlagen der Referenten können ebenfalls angesehen werden.

Für den eiligen Leser wird das Ergebnis des Treffens hier vorweg zusammengefaßt:

• Das Zustandekommen dieser Veranstaltung wurde von den Teilnehmern einhellig begrüßt; es wurde vereinbart, weitere Treffen dieser Art mindestens einmal jährlich durchzuführen. Das nächste Treffen soll in Österreich (Wien) stattfinden, das übernächste in der Schweiz. Es wurde ferner vereinbart, die nächsten Treffen auf bestimmte, vorher zu vereinbarende Themen zu konzentrieren.
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• Der Informationsaustausch zwischen den deutschsprachigen Staaten soll intensiviert werden. Jeweils ein Vertreter aus Österreich und der Schweiz sollte in der AG PCS des Kuratoriums für Fragen der medizinischen Klassifikation im Gesundheitswesen ( KKG) mitwirken, ein kontinuierlicher - elektronischer - Informationstransfer wird in die Wege geleitet. Eine gemeinsame Weiterentwicklung des PCS wurde allseits für wünschenswert gehalten; es wurde jedoch auch klargestellt, daß damit keinerlei Vorentscheidung verbunden ist.
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• Die Vertreter des DIMDI äußerten die Bitte, die Weiterentwicklung der deutschsprachigen Ausgaben der ICD-10, insbesondere auch des ICD-Diagnosenthesaurus, durch Input aus der Schweiz und aus Österreich zu unterstützen. Da DIMDI im Update Reference Committee   der WHO mitarbeitet, besteht die Möglichkeit, solche Anregungen auch in die internationale Fassung der ICD einzubringen.
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• Es wurde vorgeschlagen, eine Arbeitsgruppe "automatische Kodierung" einzurichten und generell die Zusammenarbeit bei der Entwicklung von EDV-Versionen zu verstärken. (Ansatzpunkte und Hintergründe für diesen Vorschlag können den Vorträgen von Herrn Dr. Brenner und Herrn Dr. Schopen entnommen werden.)
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• Der Leiter der AG Medizinische Dokumentation und Klassifikation in der GMDS, Herr Dr. Graubner, schlägt vor, die internationale Zusammenarbeit zwischen den deutschsprachigen Staaten auch im Rahmen dieser Arbeitsgruppe zu verbessern und dafür die Möglichkeiten des Internet zu nutzen.

Kurze Darstellung der auf der Tagung gehaltenen Vorträge:
(die Links führen jeweils auf die von den Referenten zur Verfügung gestellten Unterlagen)

Dr. med. B. Rochell, Deutsche Krankenhausgesellschaft
Das derzeitige Entgeltsystem, Perspektiven und Weiterentwicklung (PDF, 78 KB)

Herr Dr. Rochell gab einen zusammenfassenden Überblick über das in Deutschland derzeit eingesetzte Entgeltsystem für stationäre Behandlungen, welches aus einem Mischsystem von Fallpauschalen, Sonderentgelten und tagesgleichen Abteilungs- und Basispflegesätzen besteht. Durch Fallpauschalen und Sonderentgelte werden z.Z. ca. 20-25% aller stationären Behandlungsfälle abgedeckt. Wichtig für die aktuelle Diskussion: ein Gesetzentwurf "Gesundheitsreform 2000" (Referentenentwurf vom 25.05.1999) sieht ein Stufenverfahren für die Einführung eines kompletten Fallpauschalensystems vor, welches im Detail von den Partnern der Selbstverwaltung (für den stationären Bereich: Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)) ausgestaltet werden muß. Die Diskussion darüber, welches Pauschal-System eingeführt werden soll, ist z.Z. im Gange. Denkbar wäre die Weiterentwicklung des bestehenden Systems oder die Einführung eines neuen Systems, wie z.B. AP-DRG. Die Wahl des zukünftigen Entgeltsystems wird auch Auswirkungen auf die Weiterentwicklung der zugrunde liegenden Klassifikationssysteme haben, insbesondere auf die Prozeduren-Klassifikation.

Dr. med. M. Schopen, DIMDI
Diagnosen-Verschlüsselung mit der ICD (PDF, 87 KB)

Herr Dr. Schopen berichtete über die Entwicklung und die Einsatzbereiche der ICD in Deutschland. Derzeit wird für die Morbiditätsverschlüsselung aufgrund gesetzlicher Regelungen noch durchgängig die ICD-9 eingesetzt; lediglich für die Mortalitätsverschlüsselung und für die Qualitätssicherung des ambulanten Opertierens ist seit dem 1.1.1998 die ICD-10 im Einsatz.Hervorzuheben sind die folgenden drei Aspekte: 1. DIMDI ist jetzt (durch Herrn Dr.Schopen) im Update Reference Committee und in der Mortality Reference Group der WHO vertreten; dadurch können die deutschsprachigen Belange besser in die internationale Fassung der ICD Eingang finden als bisher. 2. DIMDI hat für die Pflege der elektronischen Versionen der ICD-10 ein EDV-Konzept entwickelt, welches auf dem letzten Treffen der ICD-Collaborating Centers der WHO in Paris große Beachtung gefunden hat und Ansatzpunkte für eine weitergehende internationale Zusammenarbeit bietet. 3. Alle deutschsprachigen elektronischen ICD-Versionen in der Verantwortung des DIMDI, darunter auch Hilfsmittel zu Kodierung wie z.B. die ICD-Überleitungstabelle ("Umsteigeschlüssel") und der ICD-Diagnosenthesaurus, stehen gemeinfrei auf dem Server des DIMDI zu Verfügung.

Dr. rer.pol. G. Brenner, Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung
Vorbereitung der Einführung der ICD-10 im Vertragsarztbereich (PDF, 28 KB)

Herr Dr. Brenner berichtete über die Aktivitäten des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung bzgl. der Einführung der Diagnosenverschlüsselung in der vertragsärztlichen Versorgung, d.h. im ambulanten Bereich. Die gesetzliche Vorschrift zur Diagnosenverschlüsselung wurde seinerzeit kurzfristig ausgesetzt, um Zeit für die Erarbeitung einer "praktikablen" ICD-Fassung zu gewinnen; die überarbeitete Version (sog. SGB V-Fassung) wurde in zwei Bundesländern im Rahmen eines Modellversuchs getestet. Das Zentralinstitut hat darüber hinaus die Entwicklung des ICD-Diagnosenthesaurus initiiert und finanziert, der jetzt - nach der Übertragung der Nutzungsrechte auf das DIMDI - gemeinsam vom Zentralinstitut, dem DIMDI und einer Arbeitsgruppe der Universität Frankfurt/Main (Prof. Giere) weiterentwickelt wird und bei DIMDI gemeinfrei zur Verfügung steht. Als zukunftsweisend ist das Projekt des Zentralinstituts zur automatischen Kodierung von Arztdiagnosen anzusehen, welches über die bisherigen Anwendungszwecke der Diagnosenkodierung (abrechnungsorientiert, einrichtungsbezogen) hinaus erstmals patientenbezogene und diagnosenbezogene Auswertungen ermöglicht und das Behandlungsgeschehen im ambulanten Bereich transparent machen kann. Details können dem hier zur Verfügung gestellten Artikel  "Diagnosespektrum und Behandlungsaufwand des allgemeinärztlichen Patientenklientels" (PDF, 74 KB) entnommen werden.

Dr. med. A. Zaiß, Univ. Freiburg
Procedure Coding System (PCS) - die Prozeduren-Klassifikation der Zukunft? (PDF, 43 KB)

Herr Dr. Zaiß berichtete über das in den USA neu entwickelte Prozeduren-Kodiersystem PCS. Das PCS wurde seit 1994 in den USA entwickelt als potentieller Ersatz für den dort noch im Einsatz befindlichen Prozedurenschlüssel ICD-9-CM, vol. 3. In der Bundesrepublik beschäftigt sich die Arbeitsgruppe PCS des Kuratoriums für Klassifikation im Gesundheitswesen (KKG) mit dem neuen System und erstellte mehrere Stellungnahmen mit folgenden Bewertungen: 1. Das PCS ist eine vielversprechende Neuentwicklung mit gutem methodischem Ansatz. 2. Aufgrund seiner Multiaxialität ermöglicht es vielfältige Auswertungsmöglichkeiten und damit die Voraussetzungen für einen breiten Einsatz. 3. Eine Adaptation des PCS an die Erfordernisse des deutschen Gesundheitswesens ist erforderlich und soll im Rahmen eines Projektes durchgeführt werden. Eine Zusammenarbeit mit der Schweiz und Österreich wäre dafür sinnvoll und wünschenswert.

Das Bundesministerium für Gesundheit sieht im PCS ebenfalls eineOption für die Zukunft, die offengehalten und gesichert werden soll.

Dr. med. Th. Spuhler, Bundesamt für Statistik

Herr Dr. Spuhler gab einen zusammenfassenden Überblick über die rechtliche Situation in der Schweiz: Seit 1996 gibt es ein neues Gesetz zur Krankenversicherung, welches einige neue Aspekte in das Gesundheitswesen eingebracht hat wie z.B. Konkurrenz auf den beiden Ebenen Leistungserbringer und Krankenversicherungen sowie Vertragsfreiheit zwischen Ärzten und Krankenversicherungen. In der Schweiz tragen die Krankenversicherungen nur ca. 60% der Gesundheitskosten, den Rest tragen der Staat, die Unfall- und die Invaliditätsversicherungen. Die Krankenversicherung ist kantonal organisiert; die Entgelte basieren auf vier Prinzipien: Einzelleistungstarif, Tagespflegesätze für Krankenhäuser, Fallpauschalen in einzelnen Kantonen oder Globalbudgets in einzelnen Kantonen. Klassifikationen wurden eingeführt im Rahmen der Statistik; Herr Dr. Spuhler stellte die Frage, ob es sinnvoll und notwendig, ist, den Geldfluß im Gesundheitswesen auf der Basis von Klassifikationen optimieren zu wollen.

Dr. Judith Wagner, H+ Die Spitäler der Schweiz
Medizinische Klassifikationen in der Schweiz (PDF, 123 KB)

Frau Dr. Wagner berichtete über die medizinische Klassifikation in der Schweiz. Anknüpfend an die Frage von Herrn Dr. Spuhler führte sie aus, daß Ärzte seit langem klassifizieren für Zwecke der Dokumentation, Qualitätssicherung und Statistik. Durch den finanziellen Aspekt erhält Klassifikation jedoch eine neue Qualität. In der Schweiz wird medizinische Statistik seit 1968 betrieben (ehemalige VESKA-Statistik), seit dem 1.1.1998 gibt es eine obligatorische Bundestatistik, derzeit auf der Basis von ICD-10 und der schweizerischen Operationenklassifikation CHOP 3.0, einer Adaptation der ICD-9-CM, vol. 3. Über die Weiterentwicklung der Klassifikation wird diskutiert, an eine Ablösung durch andere Systeme wird z.Z. jedoch nicht gedacht, da das bisherige System erst seit kurzer Zeit angewendet wird. Frau Dr. Wagner berichtete ferner über die Arbeit von H+, insbesondere des Kodierungssekretatiats, das im Auftrag des Bundesamtes für Statistik tätig wird. Es ist nicht nur für die Pflege und Weiterentwicklung der Klassifikationen zuständig, s ondern führt auch Schulungen durch und entwickelt Kodierungsanleitungen. Ausführliche Informationen dazu sind auf den Webseiten von H+ zu finden ( http://www.hplus.ch).

Dr. med. E. Hagenbichler, BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales
Diagnosen- und Leistungsdokumentation inkl. Intensivdokumentation in den Krankenanstalten (PDF, 19 KB)

Herr Dr. Hagenbichler gab einen Überblick über die derzeitige Diagnosen- und Leistungsdokumentation im stationären Bereich. In Österreich ist eine adaptierte Fassung der ICD-9 (ICD-9-BMAGS) für die Diagnosenverschlüsselung verpflichtend, eine adaptierte Fassung der ICD-10 kann freiwillig verwendet werden (wie z.B. in Kärnten seit Januar 1999). Für die Prozedurenverschlüsselung wird der Katalog medizinischer Einzelleistungen (MEL) eingesetzt. Als Besonderheit hervorzuheben ist sicherlich die sehr ausführliche und umfangreiche Dokumentation der Leistungen im Bereich Intensivmedizin, die in den LKF-Krankenhäusern durchgeführt wird. Sie stützt sich auf 8 verschiedene Score-Systeme, die die Leistungen bei Erwachsenen und Kindern differenziert darstellen.

Mag. rer.soc.oec. R. Schneider, BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales
Das System der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinazierung; Darstellung und bisherige Erfahrungen (PDF, 25 KB)

Herr Mag. Schneider stellte das System der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) vor, welches 1997 auf der Basis eines innerstaatlichen Vertrages zwischen dem Staat Österreich und seinen Bundesländern eingeführt wurde. Im Vergleich zu anderen Entgeltsystemen ist das LKF-Modell durch seine Teilung in Kern- und Steuerungsbereich sowie durch die Vielzahl von Ausgleichsmöglichkeiten für Sonderfälle ("Ausreißer") sehr flexibel. Die Leistungskodierung erfolgt mit den "nur" 925 Kodepositionen des MEL; bemerkenswert ist, daß neue Leistungen in den MEL-Katalog nur dann aufgenommen werden, wenn es dafür eine profunde Studie gibt. Von besonderem Interesse war die Darstellung erster Auswertungen über Veränderungen im Dokumentationsverhalten, in der Belegungsdauer sowie in der Kostenentwicklung vor und nach Einführung des LKF-Systems.

Dr. med. G. Endel, Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger
Leistungscodierung im Niedergelassenen Bereich - derzeitiger Stand (PDF, 209 KB)

Herr Dr. Endel berichtete über den "Ist-Stand" der Leistungskodierung bei den niedergelassenen Ärzten in Österreich. Die Leistungskodierung erfolgt nicht auf der Basis einer strukturierten Klassifikation, sondern über eine "Meta"-Honorarordnung, die geprägt ist durch die föderale Struktur der Krankenversicherungen und die durch weitere Sonderversicherungsträger, Betriebskrankenkassen u.a. Versicherungsträger kompliziert wird. Insgesamt ergibt sich ein sehr komplexes System, welches den Wunsch nach einer - auch international - einheitlichen Leistungskodierung aufkommen läßt. In seinem Ausblick definierte Herr Dr. Endel Anforderungen, die an eine Leistungskodierung zu stellen sind im Hinblick auf Abbildungskapazität, Vergleichbarkeit/Eindeutigkeit, Handhabbarkeit, Flexibilität und - nicht zuletzt - den Bezug zum Entgeltsystem. Diese Anforderungen sollten bei der Entwicklung neuer Systeme beachtet werden.

Mag. rer.soc.oec. G. Embacher, BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales
Pilotprojekt zur Dokumentation in Österreichs Spitalsambulanzen (PDF, 23 KB)

Herr Mag. Embacher berichtete über das Pilotprojekt zur Dokumentation in Österreichs Spitalsambulanzen. Am Projekt beteiligen sich 18 Krankenhäuser (z.T. nur einzelne Fachabteilungen) aus 8 Bundesländern. Dokumentiert wird auf der Basis eines erweiterten Leistungskatalogs mit ca. 2.500 Positionen. Dieser Katalog ist eine gemeinsame Entwicklung der beteiligten Bundesländer; er steht derzeit noch nicht im Internet zur Verfügung, da er sich noch in der Erprobungsphase befindet. Ziele des Projektes sind u.a., das Dokumentationssystem und den Leistungskatalog auf Akzeptanz, Praktikabilität und Aussagekraft zu testen sowie Auswertungsmöglichkeiten zu erarbeiten. Ferner soll das Dokumentationssystem die Grundsätze für eine spätere Leistungskalkulation und -abrechnung berücksichtigen.