DIMDI - Anwendung der ICD-10-WHO

Anwendung der ICD-10-WHO

Die ICD-10-WHO ist eine Diagnosenklassifikation, d.h. ein Ordnungssystem zum Erschließen der Inhalte z.B. einer Todesursachenbescheinigung: Welcher Kategorie in der Klassifikation sind die Klartexteinträge in der Bescheinigung zuzuordnen, d.h. durch welche(n) Kode(s) werden sie korrekt repräsentiert? Die Zuordnung des oder der entsprechenden Kodes ist das Kodieren, in der Todesursachenstatistik auch als Signieren bezeichnet.

Wie wird kodiert?

Zum Verschlüsseln benötigen Sie:

• Systematisches Verzeichnis
• Regelwerk
• Alphabetisches Verzeichnis

Was ist zu beachten?

Die wichtigsten Grundregeln lauten:

• Systematik und Alphabet müssen immer zusammen benutzt werden, um den richtigen Kode zu finden. 
• Kodiert werden kann nur, was auch ausreichend und richtig dokumentiert worden ist. (Zur Verbesserung der Dokumentation der Todesursachen in der Todesursachenbescheinigung hat das DIMDI in Zusammenarbeit mit dem statistischen Bundesamt eine Anleitung zum Ausfüllen der Todesursachenbescheinigung herausgebracht.)

Das umfangreiche Regelwerk in Band 2 der ICD-10-WHO enthält die allgemeinen Regeln für die Verschlüsselung für Mortalität und Morbidität und zahlreiche Beispiele.

In den einzelnen Kategorien des Systematischen Verzeichnisses sind häufig Subklassifikationen und Klassenattribute enthalten, z.B. Definitionen von Diagnosen, Inklusiva und Exklusiva (Einschluss- und Ausschlussvermerke) und Kodierhinweise. Auch auf den übergeordneten Hierarchieebenen, also unter den Untergruppen-, Gruppen- und Kapitelüberschriften, gibt es ggf. solche Klassenattribute; sie gelten dann für alle nachgeordneten Kodes.

Das Alphabetische Verzeichnis enthält eine Einführung in seine Benutzung mit Hinweisen, wie Sie bei Ihrer Suche nach einer Krankheitsbezeichnung am besten vorgehen.

Wo gibt es weitere Informationen?

Die Broschüre "Basiswissen Kodieren" bezieht sich zwar auf die ICD-10-GM, vieles betrifft aber die ICD-10-WHO in gleicher Weise.

Allgemeine Fragen zur ICD und zur Verschlüsselung sind in den FAQs beantwortet.

Die WHO bietet ein englischsprachiges Trainingstool zur ICD-10 der WHO an, in dem die Struktur der Klassifikation und das Kodieren interaktiv erklärt werden; das Tool kann kostenfrei online benutzt werden.

• Basiswissen Kodieren (PDF, 530 kB)
• FAQs zur ICD-10
• Structure of the Classification and How to Code - ein Trainingstool der WHO

Kodierbeispiel Wirbelsäulenfraktur

Am einfachsten ist die Verschlüsselung mit dem Alphabetischen Verzeichnis. Es enthält in alphabetischer Sortierung mehr als 75.000 Diagnosen, denen jeweils der passende ICD-10-WHO-Kode zugeordnet ist. Den im Alphabet gefundenen Kode müssen Sie aber in der Systematik noch einmal nachschlagen: Zum einen müssen Sie sich vergewissern, dass Sie mit dem gefundenen Kode im richtigen Kontext innerhalb der Systematik liegen. Zum anderen könnten sich dort auf den verschiedenen Hierarchieebenen der Klassifikation noch spezifische Hinweise zur Kodierung finden, die den Kode, die Gruppe oder das ganze Kapitel betreffen.

Wie wird eine "Wirbelsäulenfraktur" verschlüsselt?

1. Wenn der Suchbegriff aus mehreren Komponenten besteht, identifizieren Sie zunächst den oder die Leitbegriffe. Im Bsp. sind mögliche Leitbegriffe Fraktur, Wirbel und Wirbelsäule.
2. Stellen Sie fest, ob es sich um eine Krankheit, eine Verletzung oder einen Zustand handelt, der den Kapiteln I bis XIX oder XXI der Systematik zuzuordnen ist; in diesem Fall müssen Sie in Teil I des Alphabets der ICD-10-WHO suchen. Handelt es sich um die äußere Ursache einer Verletzung oder um ein Ereignis, dass Kapitel XX zuzuordnen ist, müssen Sie in Teil II suchen. Vergiftungen mit Arzneimitteln und Chemikalien und Nebenwirkungen von Arzneimitteln finden Sie in Teil III. Bei der Wirbelsäulenfraktur handelt es sich um eine Verletzung, es muss also in Teil I nachgeschlagen werden.
3. Schlagen Sie in Teil I unter "Fraktur, Wirbel" nach. Dort finden Sie unter den eingerückten Begriffen (den Modifikatoren) den Eintrag: Wirbel, Wirbel- (Bogen) (Dornfortsatz) (Körper) (Querfortsatz) (Rücken) (Säule) (Stiel) und den Kode T08. Die in Klammern genannten Bezeichnungen und Komposita fallen alle unter den Kode T08, also auch die Fraktur der Wirbelsäule. Gelegentlich werden Sie über Verweise zum korrekten Eintrag geführt. Schlagen Sie z.B. unter "Wirbel" nach, finden Sie den Verweis "s. Art der Krankheit"; Sie müssen also unter der Art und nicht unter der Lokalisation der Krankheit nachschlagen.
4. Wenn Sie diese Schlüsselnummer in der Systematik nachschlagen, finden Sie für die vierte Stelle eine Subklassifikation für eine Differenzierung nach geschlossener (0) bzw. offener (1) Fraktur. Sie finden außerdem den Hinweis, dass eine Fraktur, die nicht als geschlossen oder offen gekennzeichnet ist, als geschlossene Fraktur klassifiziert werden sollte. Dem Regelwerk können Sie entnehmen, dass die 4. Stelle durch einen Punkt abgetrennt wird und dass im internationalen Berichtswesen die 4. Stelle nicht relevant ist; sie kann bei der Verschlüsselung im konkreten Fall je nach Fragestellung aber bedeutsam sein.
5. Der gesuchte Kode ist also T08.0. Aber Vorsicht: Sie finden in der Kategorie T08 außerdem einen Ausschlussvermerk, der besagt, dass bei multiplen Frakturen statt des Kodes T08 der Kode T02.1 zutreffend ist.
6. Außerdem sollten Sie sich vergewissern, dass es keine weiteren Hinweise zur Kodierung oder Ausschlussvermerke unter der Überschrift der übergeordneten Gruppe "Verletzungen nicht näher bezeichneter Teile des Rumpfes, der Extremitäten oder anderer Körperregionen (T08-T14) und unter der Kapitelüberschrift "Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98) gibt, die sich auch auf den Kode T08 beziehen. Bei beiden gibt es Ausschlussvermerke, die Sie beachten müssen. Handelt es sich bei der Wirbelsäulenfraktur in Ihrem Fall z.B. um ein Geburtstrauma beim Neugeborenen, müssen Sie statt T08 einen Kode aus P10-P15 wählen.
7. Der gesuchte Kode ist T08.0, wenn Sie alle Ausschlussvermerke und sonstige Hinweise auf allen Hierarchieebenen korrekt beachtet haben und dort nicht ein anderer, für Ihren speziellen Fall zutreffender Kode angegeben ist.