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Morbi-RSA und Gesundheitsfonds

Die ICD-10-GM ist eine wichtige Grundlage für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) der Krankenkassen.

ICD-10-GM als Grundlage für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich

Der Morbi-RSA gleicht Unterschiede zwischen den Kassen bezüglich des Gesundheitszustandes der Versicherten aus.

RSA: Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen

Seit 1996 sind alle Krankenkassen für alle offen, es herrscht freier Wettbewerb unter Beibehaltung des Solidarprinzips: risikounabhängige Beiträge und beitragsfreie Mitversicherung von Angehörigen. Je jünger und damit je gesünder die Mitglieder, je weniger Angehörige und je größer das beitragspflichtige Einkommen der Mitglieder einer Kasse, desto niedriger konnte der Beitragssatz einer Kasse festgesetzt werden.

Damit die Kassen nicht versuchten, nur "gute Risiken" anzuwerben und so der Solidarausgleich auf die einzelne Kasse beschränkt blieb, wurde schon einige Zeit vor Einführung der Wahlfreiheit für die Mitglieder ein Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen eingerichtet, der in seiner Urform neben der Einnahmenseite (Finanzkraft der Mitglieder) auch das Ausgabenrisiko berücksichtigte:

Es gab zum einen einen Finanzkraftausgleich zwischen den Krankenkassen. Zum anderen wurden zwischen Krankenkassen unterschiedliche Ausgabenrisiken durch Anrechnung standardisierter Ausgabenprofile nach Alter, Geschlecht und Erwerbsminderungsstatus der Versicherten erfasst.

Bis 2009 wurde die Berücksichtigung von Ausgabenrisiken weiter verfeinert. Für Versicherte, die in offizielle, vom Bundesversicherungsamt zugelassene Disease-Management-Programme (DMP) für verbreitete chronische Erkrankungen (Diabetes, Asthma etc.) eingeschrieben waren, wurden weitere separate Ausgabenprofile berechnet, die den Gesundheitszustand der eingeschriebenen Versicherten adäquater berücksichtigen. Gleichzeitig wurde für Hochkostenfälle ein ergänzender Risikopool eingeführt.

Morbi-RSA: Krankheitsspezifische Morbiditätszuschläge aus dem Gesundheitsfonds

Seit 2009 ist der Beitragssatz für alle Kassen einheitlich und die Beitragseinnahmen aller Kassen fließen in den sog. Gesundheitsfonds. Aus diesem Fonds erhalten die Krankenkassen für jeden Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben in der GKV.

Diese Grundpauschale wird durch drei Arten von Zu- oder Abschlägen angepasst: Wie im alten RSA gibt es Zuschläge bei Bezug von Erwerbsminderungsrente und Zu- oder Abschläge in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht. Zusätzlich werden jetzt jedoch für einen morbiditätsorientierten RSA die nach ICD-10-GM kodierten ambulanten und stationären Behandlungsdiagnosen sowie Arzneimittelverordnungen als Indikator für die Gesundheit der Versicherten genommen. Die ICD-Diagnosen werden zu 80 Krankheitsgruppen verdichtet, mit denen weit verbreitete chronische und besonders kostenintensive Erkrankungen identifiziert werden.

Auf dieser Grundlage werden jedem Versicherten zusätzlich zu den alters- und geschlechtsspezifischen Zu- oder Abschlägen standardisierte Krankheitskostenzuschläge zugewiesen, wenn sie an diesen Krankheiten leiden. Ob für einen Versicherten ein Zuschlag an die jeweilige Krankenkasse gezahlt wird, ergibt sich u.a. aus den nach ICD-10-GM kodierten Diagnosen einer stationären oder ambulanten Behandlung: Wird bei einer stationären Behandlung eine der ausgewählten Krankheiten diagnostiziert, wird der Zuschlag direkt gewährt. Erfolgt die Diagnose bei einer ambulanten Behandlung, wird der Zuschlag erst dann gewährt, wenn die Diagnose im folgenden Quartal bestätigt wird. Ein Teil der ambulanten Diagnosen muss zusätzlich durch entsprechende, nach der ATC-Klassifikation kodierte Arzneimittelverordnungen bestätigt werden.

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ATC-Klassifikation