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G-DRG-System - Fallpauschalen in der stationären Versorgung

Stationäre und teilweise auch teilstationäre Krankenhausleistungen werden seit 2004 nach dem durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystem G-DRG (German Diagnosis related groups) abgerechnet. Gesetzliche Grundlage ist § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz. ICD-10-GM und OPS sind Grundlagen des G-DRG-Systems. Herausgeber des Systems ist das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH, DRG-Institut) im Auftrag der Selbstverwaltungspartner im Gesundheitswesen.

ICD-10-GM und OPS sind Grundlagen des G-DRG-Systems

Die Zuordnung eines individuellen Behandlungsfalles zu einer G-DRG-Fallpauschale erfolgt auf Basis der während des Krankenhausaufenthalts routinemäßig dokumentierten Patienten- und Falldaten. Diagnosen und Prozeduren müssen dazu nach den medizinischen Klassifikationen ICD-10-GM bzw. OPS kodiert werden. Herausgeber von ICD-10-GM und OPS ist das DIMDI. Das DIMDI berät daher die für das G-DRG-System verantwortliche Selbstverwaltung bei allen Klassifikationsfragen, die sich bei der Gestaltung und Pflege des G-DRG-Systems ergeben. Änderungen im Krankheitsspektrum und medizinisch-technischer Fortschritt werden durch jährliche Anpassungen der Klassifikationen berücksichtigt, dazu führt das DIMDI ein Vorschlagsverfahren durch.

Vorschlagsverfahren ICD-10-GM und OPS

Kodierrichtlinien DKR

Durch verbindliche, jährlich aktualisierte Kodierrichtlinien der Selbstverwaltung ist eine einheitliche Anwendung von ICD-10-GM und OPS im Zusammenhang mit dem G-DRG-System sichergestellt.

Deutsche Kodierrichtlinien (DKR) des InEK für den stationären Bereich

Auskunftstellen zu Fragen der Kodierrichtlinien DKR und Psych-DKR

Das InEK beantwortet im Rahmen des Verfahrens "Anfragen an das InEK" (sogenanntes Anfrageverfahren) für das G-DRG-System wesentliche Themen zum Zweck einer sachgerechten Abbildung von Krankenhausfällen. Auskünfte erteilt auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG).

Fallklassifikation G-DRG-System

Das G-DRG-System ist eine Fallklassifikation: Behandlungsfälle, die medizinisch und hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs ähnlich sind, werden zu Fallgruppen, den "Diagnosis related groups" (DRG), zusammengefasst. Sie sollen typische Leistungspakete eines Krankenhauses beschreiben, z.B. "Transplantation von Niere und Bauchspeicheldrüse", "Ersatz eines Hüftgelenks durch Totalendoprothese" oder "akute und schwere Augeninfektion". Komplikationen oder erschwerende Begleiterkrankungen (Komorbiditäten) werden über Schweregrade berücksichtigt. Die Fallpauschalen ersetzen die tagesgleichen Pflegesätze, die zu einer im internationalen Vergleich überdurchschnittlich hohen Verweildauer führten.

Zurzeit gibt es etwa 1200 DRGs. Sie werden durch einen vierstelligen alphanumerischen Kode bezeichnet, z.B. I10A oder L33Z. Der Buchstabe an erster Stelle steht für eine der 23 Hauptdiagnosegruppen (MDC, Major Diagnostic Category), die zweistellige Nummer bezeichnet die Subkategorie innerhalb der MDC. Der Buchstabe an der vierten Stelle unterscheidet DRGs innerhalb einer Basis-DRG anhand ihre Ressourcenverbrauchs, Z steht für Gruppen ohne Schweregradeinteilung.

Jeder DRG ist ein Zahlenwert mit drei Nachkommastellen, die sog. Bewertungsrelation zugeordnet, mit der die Fallpauschale berechnet wird. Je höher der durchschnittliche Behandlungsaufwand ist, desto höher ist dieser Wert, er liegt zurzeit (2014) bei den Hauptabteilungen zwischen ca. 0,135 und 64,137. Zur Ermittlung der Höhe der Fallpauschale wird diese Bewertungsrelation mit einem bestimmten Eurobetrag, dem Basisfallwert, multipliziert. Der Basisfallwert wurde ab 2005  von den Vertragsparteien auf Landesebene (§ 10 KHEntgG) vereinbart. Seit 2010 werden die Landesbasisfallwerte in mehreren Schritten an einen Basisfallwertkorridor angepasst und damit zu einem Bundesbasisfallwert vereinheitlicht. Der Bundesbasisfallwert beträgt  ca. 3.300 Euro.

Ergänzt wird das G-DRG-System durch einen Katalog von Zusatzentgelten für besonders aufwendige Maßnahmen. Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), die mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können, gelten Sonderregelungen.

Die Gruppierung eines konkreten Behandlungsfalles erfolgt nach einem komplexen Verfahren, in der Praxis übernehmen dies zertifizierte EDV-Programme, sogenannte Grouper. Ein einer bestimmten Fallgruppe zugeordneter konkreter Fall wird dann mit dem für diese Gruppe geltenden Pauschalbetrag abgerechnet.

Einführung, Weiterentwicklung und Pflege des G-DRG-Systems durch das InEK

Das G-DRG-System ist eine Adaption des australischen AR-DRG-Systems. Die Selbstverwaltungspartner im Gesundheitswesen - die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung - haben 2001 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH) als deutsches DRG-Institut gegründet und mit der Einführung, Weiterentwicklung und Pflege des G-DRG-Systems beauftragt.

Vorschlagsverfahren zum G-DRG-System

Die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems und seine Bewertung erfolgen durch das InEK anhand der Struktur- und Leistungsdaten aller Krankenhäuser und der Kostendaten der sogenannten Kalkulationshäuser. Zu Änderungen im G-DRG-System führt auch die Weiterentwicklung der Klassifikationen ICD-10-GM und OPS. Das InEK führt darüber hinaus im Auftrag der Selbstverwaltungspartner nach § 17b KHG ein jährliches Vorschlagsverfahren zur Einbindung des medizinischen, wissenschaftlichen und weiteren Sachverstandes bei der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems durch. 

Jährlich neue Version des G-DRG-Systems

Das InEK gibt zurzeit jedes Jahr eine neue Fassung des G-DRG-Systems heraus und veröffentlicht dazu u.a. folgende Werke:

  • Fallpauschalenkatalog, enthält  für jede DRG u.a. die Bewertungsrelation, die mittlere Verweildauer, die Grenzverweildauern und die entsprechenden Bewertungsrelationen für Zu- und Abschläge
  • Definitionshandbuch, beschreibt die jeweilige G-DRG-Version und ihre Anwendung und enthält für jede einzelne DRG die Definition und die zugehörigen Kodelisten; auch das Verfahren der Zuordnung zu MDCs (Major Diagnostic Category) und DRGs wird erläutert.  
  • Migrationstabelle,  beschreibt die Fallwanderungen zwischen zwei aufeinanderfolgenden Entgelt-Katalogen. 
  • Deutsche Kodierrichtlinien und seit 2010 die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik

G-DRG-System beim InEK

Einführung und Weiterentwicklung des pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPP)

Analoge Aufgaben wie im G-DRG-System übernimmt das DIMDI im Rahmen der Einführung und Weiterentwicklung des pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen nach § 17d Krankenhausfinanzierungsgesetz. 

Der PEPP-Entgeltkatalog wurde für 2013 mit der Verordnung zum pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen für das Jahr 2013 (PEPPV 2013) vom 19.11.2012 in Kraft gesetzt und erstmalig für das Jahr 2013 budgeneutral umgesetzt.

PEPP-Entgeltsystem beim InEK

Auch im Bereich der Psychiatrie/Psychosomatik wird die einheitliche Anwendung von ICD-10-GM und OPS durch verbindliche Kodierrichtlinien der Selbstverwaltungspartner (DKR-Psych) sichergestellt.

Institutionen, die in die Arbeit am G-DRG-System und am PEPP-Entgeltsystem eingebunden sind